单剂量阿莫西林-克拉维酸钾预防分娩后阴道感染及感染因素

黄柳鲜 刘凤媛 丁丽鲜

广西壮族自治区崇左市妇幼保健院(532200)

联合国卫生组织调查显示[1]，全球每年约有11%孕产妇因脓毒症死亡，仅2016年就有19500名孕产妇因围产期相关感染而死亡。这部分人群不仅仅局限于中低收入国家，在发达国家也有约5%的孕产妇死亡原因是围产期相关感染[2]，在美国这一比例估计达8%左右[3]。即使经过治疗存活的产妇也会对生殖系统产生长期不良后果。因此，无论是剖宫产还是阴道分娩，明确感染危险因素对降低产后感染率有重要意义。目前孕产妇在围产期特别是产后感染尚未被充分认识和治疗。已有证据表明[4]，对剖宫产后预防性使用抗生素能降低切口感染、子宫内膜炎和严重全身性感染发生率60%～70%。相关指南也广泛推荐剖宫产术后预防性抗生素治疗[5-6]。但关于阴道分娩方面，调查显示[7]， 16%经阴道手术助产的产妇产后发生不同程度感染。仅有一项关于阴道分娩手术助产观察表明，产后预防性使用抗生素能够降低术后感染发生率[8]。鉴于证据不足，现行指南不建议对阴道分娩甚至阴道手术助产的产妇常规抗生素预防[9]。为进一步论证阴道分娩后预防性抗生素使用是否降低产后感染发生率，提高证据强度，笔者团队进行了一项随机对照观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①孕37～41周；②单胎头位；③自然临产；④无孕妇及胎儿并发症高危因素；⑤孕妇知情同意并签署同意书；排除标准：①产前检查符合剖宫产指征[5]；②早产儿、胎儿畸形或死胎者；③对β-内酰胺类抗生素及本研究药物存在过敏。本研究为前瞻性随机对照研究，研究计划和报告已经获得医院伦理委员会批准。共纳入2016年2月-2019年4月在本院产科待产准备阴道分娩的孕妇1003例，随机分为观察组和对照组。

1.2 分娩管理

两组孕妇在围产期间均严格按照相关指南中[10]不同产程管理规范进行一对一指导分娩。观察组：最终经阴道分娩的产妇在产后3～6h内给予阿莫西林克拉维酸钾干悬混剂(7:1)20ml口服，对照组不进行预防性抗生素使用。

1.2.1阴道手术助产指征根据2016年阴道手术助产指南[11]进行手术助产：第二产程延长(未行硬膜外阻滞分娩镇痛情况下第二产程初产妇>3h，经产妇>2h；行硬膜外分娩镇痛情况下第二产程初产妇>4h，经产妇>3h)，胎儿窘迫，因母体因素需要缩短第二产程等。在行阴道手术助产时要确保宫口开全、胎膜已破、胎头完全衔接、头先露、胎方位清楚能够确定助产器械放置位置正确，产道通畅、麻醉满意等；对于助产士需要准备的条件要完全准备好。阴道手术助产主要分为产钳助产和胎头真空吸引两种方式，助产师根据情况自主选择。

1.2.2中转剖宫产指征根据2014年专家共识[12]及相关文献[13]确定，出现以下情况时停止阴道试产转为剖宫产：①分娩期出现急性胎儿窘迫，短期内不能经阴道分娩者；②头盆不完全对称，经阴道试产失败者；③分娩过程中出现胎盘早剥者；④脐带脱垂；⑤孕妇第二产程中因疼痛、失去耐心、心理恐惧等经疏导无效后检查要求剖宫产者；⑤活跃期停滞(以宫口扩张6cm作为活跃期标志，宫口停止扩张≥4h诊断为活跃期停滞)。

1.2.3前次剖宫产后再次妊娠阴道分娩根据相关专家共识[14]确定标准：孕妇和家属有阴道分娩意愿是先决条件，医疗机构有抢救分娩过程中发生意外的预案和应急措施，既往仅有一次子宫下段横位切口剖宫产史且前次剖宫产顺利，胎儿头位，不存在前次剖宫产指征且未出现新的剖宫产指征；2次分娩时间间隔>18个月，估计胎儿重量<4000g，B超检查子宫前壁下段肌层连续。严格把握再次妊娠阴道分娩禁忌证。

1.2.4会阴侧切指征[11]需要缩短第二产程；自然分娩会阴裂伤可能性大；胎儿窘迫；阴道手术助产；肩难产。

1.3 评价指标

①产程；记录两组产妇中转剖宫产率、阴道手术助产率、会阴侧切率、第二产程延长情况；记录产程中应用缩宫素情况。②经阴道分娩术后：产后感染[15]，分娩时和产后42d内生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化，出现发热>38.0℃至少1次，且血常规检查WBC>10×109/L；产后出血[15]，胎儿娩出后24h内出血量≥500ml。③留置导尿：因产后尿潴留置导尿管时间>72h。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组产妇一般情况比较

观察组507例，对照组496例，两组基线资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇基线资料比较

2.2 两组产程相关指标比较

两组产妇在中转剖宫产率、会阴侧切率、阴道手术助产率、第二产程延长、应用缩宫素等发生情况比较无差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组产程相关指标比较[例 (%)]

2.3 两组产妇经阴道分娩术后情况比较

两组产妇产后出血、留置导尿>3d等比较无差异(P>0.05)；产后42d内观察组产后感染发生率低于对照组(P=0.000)。见表3。

2.4 影响产后感染的单因素分析

中转剖宫产孕妇均为初产妇(轻度妊娠期高血压7例，因无法忍受分娩疼痛而转为剖宫产26例)。单因素分析显示，产后感染产妇在阴道手术助产、会阴侧切、胎膜早破、第二产程延长、妊娠期糖尿病、产后出血、留置导尿>3d等发生比例高于无感染产妇(P<0.05)。见表4。

表3 两组产妇经阴道分娩术后比较[例(%)]

表4 产后感染与未感染组相关感染因素比较

2.5 影响产后感染的多因素分析

多因素logistic回归分析显示，阴道手术助产、会阴侧切、留置导尿>3d是导致产妇产后感染的独立危险因素(P<0.05)，产后应用阿莫西林克拉维酸钾是预防产后感染的保护性因素(P<0.05)。见表5。

表5 影响产妇产后感染的logistic回归分析

3 讨论

目前世界卫生组织关于预防母体产褥感染的指南，以及西方国家关于手术阴道分娩专业组织制定的共识(指南)中均不推荐经阴道分娩产妇产后常规预防性抗生素使用。但有调查显示[16]，英国有12%阴道分娩产妇经历过产褥期感染，美国达到了1/5。在一些中低收入国家经阴道分娩的女性产褥期感染率可达40%～50%[17]。避免抗生素滥用和降低抗生素使用强度一直以来是世界卫生组织提倡和宣传的重点领域，而发生产后感染的产妇多需7～14d抗生素治疗，因此关于不使用抗生素预防这一建议在国内外临床实践中接受度不高。一项调查研究表明[18]，在美国每年约有5000例阴道分娩孕妇产后常规使用了抗生素预防，英国约7000例进行了预防性抗生素使用。由于目前缺乏强有力证据支持阴道分娩后常规预防性使用抗生素，使这一问题一直以来是产科医生争论的焦点和热点。

阿莫西林克拉维酸钾是复方制剂，抗菌谱广，能够提高针对产酶耐药菌的抗菌活性，同时对孕期乃至哺乳期妇女及新生儿无明显副作用，一直是产褥期感染产妇常用抗生素。为此本研究采用这一药物进行了观察，结果显示，观察组产后感染发生率低于对照组，与国外Knight等[19]研究结果相一致。对发生产后感染和未发生产后感染产妇临床资料进行多因素分析发现，阴道手术助产、会阴侧切、产后出血、留置导尿>3d、胎膜早破等均是导致产妇产后感染的独立危险因素，产后应用阿莫西林克拉维酸钾是预防产后感染的保护性因素。分析认为：①阴道手术助产时阴道侵入性操作会造成一定程度会阴部损伤，且阴道手术助产也是会阴侧切的一项指征，行会阴侧切时由于局部麻醉用量大、缝合时间长，造成会阴局部水肿，血液循环受阻导致局部抵抗力下降；由于不同的助产士水平不同，加之破膜、宫颈裂伤等因素，局部毛细血管破裂出血，使严格无菌操作有一定难度。英国2011年NICE阴道分娩手术指南中也指出[9]，没有充足的证据证明阴道手术助产后常规预防性使用抗生素的必要性，这一前提是建立在良好的分娩卫生和严格的无菌操作基础上的。②会阴侧切属III类切口，由于解剖位置和分娩后排出恶露因素，该切口极易受到污染，一旦不注意阴部清洁极易发生感染。③产后出血可能引起产妇贫血而造成抵抗力下降，细菌会趁此良机侵袭会阴切口或任何产伤部位，增加感染风险，延迟产伤恢复。④产后尿潴留是产妇常见的并发症，多需导尿处理，长期留置导尿不但可以破坏尿道正常生理环境，削弱尿道对细菌的防御功能，还可在导尿管表面形成结晶性生物膜，为细菌的粘附与繁殖提供生存条件[20]。女性泌尿系感染时极易波及生殖系统，增加产后感染几率。有研究显示[21]，25%会阴侧切口感染是由泌尿系感染引起。⑤产后早期预防性使用抗生素可使机体早期形成抗菌环境，提高抵抗细菌入侵能力，国外也有一项关于阴道分娩后采用阿莫西林-克拉维酸钾预防性应用的研究结论[19]。

本研究的局限性：①本研究仅针对单一抗生素使用对预防产后感染的效果，排除了对β-内酰胺类抗生素过敏的产妇，对最终的结果可能产生一定偏倚；②由于本院为三级医院，各项操作相对更严格技术更高，在一些基层医院这一比例可能会更高，后期尚需要大样本多中心研究加以论证；③未再对感染独立危险因素如会阴侧切等应用阿莫西林克拉维酸钾后的效果进行对照分析。

综上所述，产妇在产后早期预防性应用阿莫西林克拉维酸钾能够减少产后感染的发生，会阴侧切和阴道手术助产中严格无菌操作一定程度能降低产妇产后感染发生几率。