序贯宫颈钳夹联合宫腔水囊放置术治疗前置胎盘产后出血*

卢 珊 张 龑 张赐敏 陈 练 侯 征 于 洋

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

前置胎盘是产后出血的常见原因，目前，临床共识指出边缘性前置胎盘和低置胎盘不是阴道分娩的禁忌证[1，2]，进行阴道试产应严密观察，适当放宽剖宫产，但是这类患者有较高的产后出血和中转剖宫产手术分娩的可能性。由于子宫下段解剖结构的特殊性，胎盘附着于子宫下段，胎盘剥离后如果子宫下段收缩乏力，可引起胎盘剥离面汹涌出血，缩宫剂治疗往往效果不佳，造成严重产后出血，增加手术操作及子宫切除的风险，如何快速有效地控制出血，预防产科严重并发症的发生是临床研究的热点[3～5]。2017年1月～2019年8月我科采用经阴道双侧宫颈钳夹联合宫腔水囊放置压迫子宫下段治疗18例边缘性前置胎盘和低置胎盘阴道分娩引起的产后出血，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性单组临床治疗试验研究，获得我院医疗伦理委员会审批(批文号:LM2019095)。入组患者治疗前进行知情选择沟通：产后出血在积极给予促进子宫收缩治疗后无好转，可选择子宫动脉栓塞术或经阴道双侧宫颈钳夹联合宫腔水囊放置术。病例选择标准：妊娠28周以上单胎头位阴道分娩，分娩前1周内超声检查提示胎盘位置达宫颈内口或距离宫颈内口≤20 mm，分娩后查胎膜破口达胎盘边缘或≤20 mm，且阴道分娩产后2 h内出血>500 ml；患者签署相关治疗知情同意书。排除标准:瘢痕子宫(包括剖宫产史及子宫壁手术史)，臀位、横位等异常胎位，胎盘植入。

2017年1月～2019年8月16 680例孕妇在我院分娩，平均年龄25.8岁(19～53岁)，9860例初产妇(59.1%)。1118例(6.7%)产前及产后诊断为边缘性前置胎盘或低置胎盘，经阴道分娩843例，其中125例(14.8%)发生产后出血。125例中，15例产后出血原因为产道裂伤，未列入本研究；其余110例发生产后出血后均给予正规的补液、促进子宫收缩(包括按摩子宫及宫缩剂治疗)治疗，其中18例经按摩子宫及宫缩剂治疗无效。18例年龄(33.0±3.1)岁。超声检查诊断边缘性前置胎盘5例，低置胎盘13例；13例自然临产分娩，5例催产素点滴引产分娩。分娩时间(14.4±5.3)h。产前血红蛋白(113.7±10.2)g/L，血小板(215.3±45.6)×109/L。凝血功能正常，均无严重内外科合并症。18例在第三产程中均得到积极的预防产后出血的治疗。

1.2 方法

在进入产程活跃期后开放2条16～18G针头的静脉通路。胎儿娩出后，缩宫素10 U肌注联合缩宫素10 U入壶，胎盘娩出后立即给予卡孕栓1 g舌下含服，检查胎盘及软产道。常规双合诊按摩子宫，如阴道出血多，确诊为边缘性前置胎盘或低置胎盘，无胎盘残留及软产道无裂伤，宫体轮廓清晰，子宫下段及宫颈弛张呈筒状，持续阴道出血，立即按以下步骤处理。①双侧宫颈钳夹:导尿排空膀胱，经腹部下推子宫，阴道拉钩暴露宫颈，2把无齿卵圆钳钳夹宫颈前后唇轻轻向对侧牵拉，另外取2把弯头无齿卵圆钳，经阴道依次于3、9点尽可能贴近宫颈穹窿部呈45°钳夹宫颈两侧持续15 min后松开，在处理的过程中，进行宫腔无菌手套水囊的制备(图1)。②水囊放置：宫颈钳夹过程中如仍有活动性出血或第1次钳夹宫颈后仍有活动性出血，立刻把1根16号导尿管预置入宫腔，然后将无菌手套尿管自制球囊沿宫腔方向放入宫腔，向Foley尿管球囊内注入80 ml无菌生理盐水，防止宫腔水囊脱落，连接输液器向尿管内快速注入生理盐水300～500 ml充满手套水囊，压迫宫腔及子宫下段，导尿管尾端用丝线扎紧防止生理盐水漏出。另外用2把无齿卵圆钳，按第1步方法钳夹宫颈15～20 min后松开，观察阴道出血情况。放置宫腔水囊前盐酸哌替啶50 mg皮下注射及50 mg静脉入壶以保证镇痛效果，为避免水囊脱落，常规Foley尿管球囊内注入生理盐水80 ml固定水囊，并用阴道填纱至阴道穹窿，患者卧床并留

图1 无菌手套水囊制作过程 A.取8号无菌乳胶手套，把5指打结；B.取16号Foley导尿管1根，插入手套内；C.把手套内的空气排干净，用丝线把手套口扎紧；D.向手套内注入生理盐水，检查是否漏水

置尿管导尿。③术后管理：维持催产素静脉点滴2 U/h速度持续续24 h，严密监测体温、脉搏、血压、宫底高度、阴道出血、排尿、血电解质水平等情况，应用广谱抗生素预防感染。④水囊取出:术后8～24 h如果无出血可取出水囊，取出前30 min开始点滴缩宫素4 U/h，缓慢放出球囊内生理盐水，取出球囊后观察阴道出血，催产素持续静点3 h。

治疗成功的标准(自定义)：球囊放置15 min内产后出血被控制。出血>1000 ml常规给予液体复苏，若出血不可控制行子宫切除术。

1.3 出血量计算

分娩过程中使用娇雪医用护理垫集血器(广东惠生科技有限公司，批文号：粤禅械备20160048号)收集阴道出血并记录，除外羊水量，记录术中使用敷料并称重，计算出血量(ml){[胎儿娩出后血敷料湿重(g)-血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重 g/ml)}[6]，两者之和为总出血量。

2 结果

4例产后出血经宫颈钳夹控制出血成功。13例经宫颈钳夹序贯宫腔水囊填塞压迫止血成功(1例放置术后8 h水囊自然脱出，因患者无持续阴道出血未再重置水囊)，控制出血时间平均5.2 min(4～10 min)，平均产后出血量1321 ml(800～2700 ml)，平均注液量450 ml(300～540 ml)，平均水囊留置时间12 h(8～24 h)，平均产后住院时间4 d(2～10 d)。1例宫颈钳夹序贯宫腔水囊填塞压迫无法控制出血转开腹止血。此例26岁，孕5产2，重度子痫前期，出血极为迅猛，短时间(10 min)内达1200 ml，宫颈钳夹序贯宫腔内应用600 ml生理盐水水囊填塞治疗失败，立即决定开腹止血，打开腹腔后行双侧子宫动脉上下行支结扎止血，效果差，切开子宫下段行宫颈内口提拉缝合并行子宫Blynch缝合术止血，术后恢复良好。13例输血，输血率72.2%，平均输注悬浮红细胞2.8 IU(2～7 IU)。1例(5.6%)有感染征象，出现发热(体温最高达38.5 ℃)和白细胞升高(白细胞计数 15.34×1012/L，中性粒细胞 82.5%)，给予抗生素治疗4 d，无其他并发症。18例产后42 d复查均子宫复旧正常。

3 讨论

前置胎盘在阴道试产过程中发生产前及产后出血是影响临床结局的重要因素，临床上有各种非手术操作尝试控制产后出血[7～11]。用避孕套宫腔水囊填塞法治疗阴道分娩前置胎盘产后出血有效率92%，但是避孕套材质偏软，对宫腔胎盘剥离面的压力偏小，不能有效快速止血，且该方法不能有效引流宫腔出血容易造成宫腔积血，增加感染的风险。单纯宫颈无齿卵圆钳钳夹止血，但卵圆钳仅能控制宫颈阴道部的血流供应，止血不够确切。使用Bakri球囊[12，13]治疗剖宫产术中及阴道分娩后的产后出血，总有效率96%，但每个Bakri球囊价格在2000元人民币，不适合资源贫乏和贫困的地区。本研究仅用1只无菌手套及导尿管，综合费用50元左右，材料易得，操作简便，节省医疗费用。

本组宫颈钳夹序贯手套宫腔水囊填塞治疗前置胎盘阴道分娩后产后出血成功率94.4%(17/18)，1例保守治疗失败，但宫颈钳夹联合宫腔填塞术为积极进行术前准备麻醉处理和快速的液体复苏，控制大出血争取了宝贵的时间，最终该患者成功保留子宫，未出现严重并发症。

卵圆钳钳夹宫颈控制产后出血的时间，Ahonen等[14]报道为4～24 h，但长时间宫颈钳夹是否会引起输尿管损伤，宫颈缺血坏死等未见描述。考虑阴道分娩后宫颈扩张充血水肿，组织易发生损伤，金属卵圆钳钳夹产后宫颈时间过长有组织损伤坏死的风险，通常术野的压迫止血一般需要5 min可形成血栓，如出血可以重复按压, 本组4例宫颈钳夹15 min后出血停止，故把研究时间定为15 min，一则为自制水囊争取时间，二者可以评估产后出血的凶险程度，为后续可能的侵入性治疗做准备，不贻误宝贵的抢救时间。在钳夹止血的过程中，卵圆钳钳夹到宫颈阴道部，用卵圆钳将宫颈尽量向对侧牵拉后再钳夹，以避免输尿管损伤的风险。

前置胎盘阴道分娩后发生产后出血，分娩后宫颈宽大，胎盘附着处收缩不良，立刻用无齿卵圆钳钳夹宫颈阴道部，压迫松软缺乏肌肉的子宫下段及宫颈，阻断宫颈阴道部的血流供应，刺激宫体肌肉反射性收缩，快速关闭胎盘附着部位开放的血窦及血管，迅速控制子宫出血，本组4例单纯宫颈钳夹即可控制出血；另14例先放一个单独的橡胶导管以引流子宫腔积血，然后序贯宫腔水囊放置压迫止血，对于这14例即使不能完全控制宫颈钳钳夹上端的子宫下段出血，也可以减少出血量，遏制出血速度，同时也争取了做水囊和液体复苏的准备时间。本组注入液体量及保留时间与其他水囊放置相当，无并发症，仅1例失败，提示本法是一种有效简单、廉价的干预措施，不需要特殊设备。在呼叫上级医生或转诊的过程中，低年资医生或者是基层医院的医生可以很容易地进行该项技术操作。除被用作治疗干预外，还有利于产科医生判定哪些患者需要进行侵入性止血手术治疗。在有限的资源条件下，可以作为一种有效的处理前置胎盘阴道分娩产后出血的方法。

本研究存在一定的局限性。首先，仅18例，样本量少，限制对罕见并发症和技术困难的研究；第二，对宫颈钳夹的时间未进行分组研究，探讨最佳钳夹时间；最后，本法对未来生育力的长期影响及是否会发展成为Asherman综合征尚缺乏研究。