Kimura法保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术*

马 靖 王卫东 刘清波 林 杰 何 威 陈坚平

(南方医科大学顺德医院 佛山市顺德区第一人民医院肝胆胰脾外科，佛山 528308)

对于胰体尾的良性、交界性以及低度恶性病变，腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)已经成为优先考虑的选择，尤其是能避免无辜性脾切除的腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)备受青睐。我科在多年积累的全腹腔镜下脾切除、脾部分切除、贲门周围血管离断术等丰富经验的基础上，2016年8月～2019年3月实施Kimura法LSPDP 11例，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男5例，女6例。年龄37～73岁，平均56.5岁。4例有上腹部胀痛不适，7例常规体检发现病灶。均行腹部彩超、CT及(或)MRI检查，证实病灶位于胰体尾部，实性占位2例，囊性占位2例，囊实性占位7例，均为单发病灶，直径2.0～5.0 cm，平均3.5 cm。无周围组织器官侵犯及远处转移。血癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA125、甲胎蛋白(AFP)等肿瘤标志物均在正常范围。其中1例有开腹阑尾切除术史。

纳入标准：病灶位于胰腺体尾部；术前影像学检查提示占位为良性病变或交界性、低度恶性肿瘤，且无明确血管及周围脏器侵犯；无严重心、肺、脑血管等基础疾病。

1.2 手术方法

仰卧位，气管插管全身麻醉，头高足低30°，右侧倾斜15°，显示器置于头侧，根据术中情况具体调整。脐下缘切口，气腹针建立CO2气腹，压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔镜，探查腹腔及盆腔脏器，排除转移病灶。常规采用四孔法，切口分别位于脐下缘(10 mm trocar)、剑突下3 cm(5 mm trocar)、左侧锁骨中线平脐上2 cm(5 mm trocar)、左腋前线平脐上2 cm(12 mm trocar)，切口位置可根据实际情况适当调整，必要时增加辅助操作孔。术者站于患者右侧，扶镜助手站于术者右侧，另一助手站于患者左侧。以超声刀及LigaSure切开胃结肠韧带，暴露胰腺及肿物，结合术前影像学资料，必要时借助腹腔镜超声，确定病灶的位置、大小及毗邻关系，决定手术方式。使用电刀、超声刀及LigaSure继续分离部分胃脾韧带，充分暴露胰体尾部，在胰腺上缘动脉搏动最明显处寻找并分离脾动脉主干，分离出脾动脉后预置血管吊带，避免误伤；在胰腺后方寻找脾静脉并游离，以超声刀凝闭或以Hem-o-lok夹闭胰腺与脾静脉之间的分支血管，游离出脾静脉主干(图1)，避免误伤；于胰颈部的胰腺背侧分离出贯穿整个胰腺的间隙(图2)，以丝线或血管吊带提吊胰腺(图3)，沿脾动、静脉向脾门方向仔细分离，以超声刀凝闭或以Hem-o-lok夹闭、切断脾动、静脉与胰腺体尾部间的穿支(图4、5)；游离胰尾，在胰尾上下缘无血管区，沿胰腺纵轴切开后腹膜，于胰腺后钝性游离，使胰体尾部与周围组织完全游离，在肿物右侧距离肿块约2.0 cm处，用1枚60 mm Endo-GIA直线切割闭合器夹闭胰腺，激发、切割，横断胰腺(图6)，将包括肿物在内的胰体尾完整切除。将标本装入标本袋，扩大脐部切口将标本完整取出。冲洗创面，检查无出血，于胰腺断端处放置引流管。

图1 胰腺后方分离出脾静脉主干 图2 打通胰后隧道 图3 以丝线提吊胰腺 图4 分离出脾静脉与胰腺之间的分支血管 图5 以Hem-o-lok夹闭胰腺与脾静脉之间的分支血管 图6 用切割闭合器离断胰腺

1.3 术后处理及随访

术后常规动态监测腹腔引流液淀粉酶水平，胰漏的诊断标准参照国际胰瘘研究小组(International Study Group on Pancreatic Fistula, ISGPF)2016版的诊断与分级标准[1]。术后门诊或入院复查的方式随访，3～6个月复查一次，包括腹部B超、CT及(或)MRI等。随访截止日期为2019年4月30日。

2 结果

本组11例均采用Kimura法顺利完成LSPDP，无中转开腹。手术时间125～185 min，平均155 min；出血量35～100 ml，平均65 ml，术中均未输注血制品。围手术期无死亡，无腹腔出血、B级或C级胰漏、脾梗死等严重并发症，1例术后生化漏。术后腹腔引流时间4～11 d，平均5.6 d，1例生化漏术后第11天拔除腹腔引流管(连续3天腹腔引流量<10 ml/d)。术后住院时间6～12 d，平均7.8 d。术后病理诊断：胰腺囊肿2例，实性假乳头状瘤2例，浆液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤1例。截至2019年4月，11例随访1～32个月，中位数16个月，均未见肿瘤复发、转移及脾梗死。

3 讨论

胰体尾和脾都由脾动脉供血，并经脾静脉回流，因此对胰体尾病变往往施行胰体尾联合脾切除术。近年来，脾脏在机体特异性免疫(体液免疫及细胞免疫)和非特异性免疫、造血功能及内分泌功能等方面的重要作用得到深入研究，脾切除术后机体对肿瘤及感染的易感性增高，血小板异常升高导致血栓发生率增加[2,3]。因此，对胰体尾部良性、交界性及低度恶性病变，LSPDP越来越多[4～7]。

手术指征方面，中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《胰腺囊性疾病诊治指南(2015版)》指出[8]，对于胰腺实性假乳头状瘤及胰腺黏液性囊性肿瘤均建议行手术治疗。胰腺浆液性囊腺瘤以良性多见，当肿瘤直径>6 cm时应积极手术治疗；肿瘤直径< 6 cm时，若出现侵袭性表现或无法完全排除恶变等危险因素时应该采取手术治疗。主胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤恶变可能性高，均建议手术治疗；对于分支胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤，直径<3 cm者可随访观察，但是合并恶变高危因素时需积极手术处理，恶变高危因素包括肿瘤直径>3 cm、主胰管扩张>10 mm、肿瘤快速生长≥2 mm/年以及CA19-9水平高于正常值等。于琦等[9]认为，一经诊断胰腺真性囊肿，需行囊肿完整切除以防残存囊肿恶变。

手术方式的选择方面，腹腔镜手术相比开腹手术并未增加术后胰漏的发生率[10～12]，并且创伤更小，恢复更快。LSPDP可以避免无辜性脾切除而成为目前优先选择的术式。LSPDP的关键在于保留脾脏的血供，有Kimura法和Warshaw法2种术式。1988年，Warshaw[13]报道不保留脾动静脉的保留脾脏的胰体尾切除术，在胰颈与胰尾近脾门处分2次离断胰腺及脾动静脉，做到了保留脾脏及保留胃网膜左血管、胃短血管对脾脏的血供，但不保留脾动静脉。该术式降低了游离过程中意外损伤脾动静脉所致的大出血风险，操作相对简单，但存在术后脾脏血供不足、增加脾梗死发生率的风险，一旦发生严重脾梗死，保守治疗效果不佳，往往需二次手术切除脾脏[14]。1996年，Kimura等[15]报道在腹腔镜下将脾动静脉与胰体尾部的交通支逐一结扎，将脾动静脉游离并保留，成功实施保留脾脏的胰体尾切除术，维持了符合生理的脾动静脉血供，脾功能几乎不受影响，但技术要求高，手术难度大，出血风险高。

2004年，Fernández-Cruz等[16]报道19例LSPDP，其中11例Kimura法术后均无脾梗死，8例Warshaw法中3例脾梗死。基于减少术后脾梗死发生率的考虑，作者建议对于拟行LSPDP，应首先尝试Kimura法保留脾动静脉。2007年Melotti等[17]报道32例LSPDP，其中27例Kimura法保留脾血管，5例因游离脾血管时损伤血管而改行Warshaw法保留脾脏，5例中1例术后脾梗死，术后9天行脾切除术。

国内关于Kimura法LSPDP的报道较少。2005年，牟一平等[18]和刘荣等[19]分别报道Kimura法LSPDP 2例和1例，无并发症发生。上官建营等[20]2015年报道38例，吴宝强等[21]2017年报道18例Kimura法LSPDP，均获成功，无重大并发症，认为该术式安全可行。李中辉等[22]2018年报道17例LSPDP，其中12例Kimura法均无脾梗死发生，5例Warshaw法中2例术后脾局灶性梗死，建议在LSPDP中以Kimura法为首选，以Warshaw法为补充。

本组11例LSPDP均采用Kimura法，无中转开腹，无术后脾梗死及B级、C级胰漏。我们的体会是：①行Kimura法LSPDP应严格把握适应证，主要适用于胰体尾良性、交界性或低度恶性肿瘤且无明确血管及周围脏器侵犯者，并且通过术前影像学检查评估血管与胰腺、肿物的关系，评估肿瘤直径、距脾门的距离等；②操作轻柔、精准，避免过度牵拉或盲目钳夹导致意外撕裂血管造成大出血；③分离脾动脉时可在胰腺上缘动脉搏动最明显处寻找，此处的脾动脉主干较易暴露和分离，分离出脾动脉后预置血管吊带，如有意外出血可牵拉甚至暂时阻断以减少出血；④游离脾静脉主干时需注意其胰腺穿支，仔细逐条分离、凝闭或结扎后离断；⑤自胰颈处将胰腺间隙游离出来，以丝线或血管吊带牵拉胰腺，可获得更大操作空间，使向胰尾方向的游离更容易；⑥主刀需具有娴熟的腹腔镜下手术技巧和丰富的腹腔镜手术经验，需要配合默契的手术团队，可以更好地暴露术野，意外出血时及时准确止血。

我们近10年来积累了较为丰富的腹腔镜下脾切除及贲门周围血管离断术的经验，熟悉脾动静脉、脾周及胰尾部血管的解剖及处理[23～25]，这对于LSPDP的顺利实施提供了帮助。目前我科开展的Kimura法LSPDP病例尚少，但均取得成功，术后无B级、C级胰漏及出血、脾梗死等严重并发症，初步验证该术式安全可行，适用于胰体尾部良性、交界性及低度恶性病变。