干扰素α用于椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效

2020-03-30王虹桥薛朝霞

中国疼痛医学杂志 2020年3期

王虹桥薛朝霞

（1山西医科大学麻醉学系，太原030001；2山西医科大学第一医院疼痛科，太原030001）

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)是带状疱疹最常见的并发症及后遗症，以顽固的持续性隐痛伴阵发性剧痛（自发痛）及触诱发痛为临床特征，病程绵长，治疗困难。该病与发病年龄相关，PHN的发生率随着年龄的增长也逐渐升高，60～65岁人群发病率为20%，年龄＞ 80岁的人群发病率超过30%[1]。PHN严重影响病人的身心健康，还会增加抑郁、烦躁甚至自杀的发生率。

临床上治疗PHN的方法有很多种，如药物治疗、神经阻滞、物理疗法、针刺疗法、心理疗法等，其中药物治疗是最基本和最常用的方法。治疗药物主要有三环类抗抑郁药物（阿米替林、盐酸多塞平等）、抗惊厥药物（加巴喷丁、普瑞巴林等）和阿片类镇痛药（羟考酮、吗啡）。药物治疗虽然简单方便，但其不良反应多，且需长期服药。物理疗法、针刺疗法、心理疗法虽然可减轻 PHN 病人疼痛，改善其生活质量，但效果并不十分明显。神经阻滞是临床上常用的有效方法之一。与全身给药不同是，神经阻滞方法能够选择性地阻断病变的神经，且能够用最少的药量达到满意的治疗效果。PHN 病人早期使用神经阻滞的方法，可以阻断周围神经传导，防止中枢神经系统敏化，减轻疼痛症状。干扰素因具有抗病毒、抗肿瘤、调节免疫的作用，在临床上被广泛应用，但因其属于全身用药，所需剂量大，不良反应也大。因此，本研究将干扰素α (interferon alpha, IFN-α) 加入椎旁神经阻滞的药物配方中，相比全身用药，用药剂量小，安全性高，不良反应少，取得了较为满意的临床效果。

方法

1.一般资料

经山西医科大学第一医院伦理委员会审核并通过后，选取2017年1月至2018年5月收治于我科室治疗的颈、胸或腰段神经节受累的PHN病人共80例。采用随机数字表法随机分为实验组（A组）和对照组（B组），每组各40例。A组：男20例，女20例；年龄45 ～ 86岁，平均(68.4±11.4)岁；颈段神经节受累的10例，胸段神经节受累的23例，腰段神经节受累的7例；病程中位数为2月；治疗前视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)平均评分为(8.3±1.2)分；治疗前匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index, PSQI)平均评分为(15.2±1.7)分。B组：男23例，女17例；年龄46 ～ 86岁，平均(68.6±11.4)岁；颈段神经节受累的11例，胸段神经节受累的22例，腰段神经节受累的7例；病程中位数为2.15月；治疗前VAS平均评分(8.0±1.1)分；治疗前PSQI平均评分(14.7±2.0)分。两组病人的年龄、性别、病程、带状疱疹受累神经节段及治疗前VAS和治疗前PSQI评分等一般资料差异无统计学意义（见表1）。

纳入标准：①符合PHN相关诊断标准；②VAS ＞ 4分；③3个月≥病程≥1 个月；④自愿参与并签署知情同意书。

排除标准：①严重心、肝、肾等重要脏器病变者；②对本次研究药物过敏者；③智能障碍配合欠佳者；④先天性免疫力低下或免疫功能缺陷病人；⑤结核、肿瘤等严重疾病病人；⑥有神经阻滞治疗禁忌证：严重凝血功能障碍、穿刺部位有感染者。

2.方法

（1）基础药物治疗：实验组和对照组病人均口服甲钴胺片(mecobalamin)，0.5 mg，每日3次；加巴喷丁胶囊 (gabapentin)，300 mg，每日3次。

（2）椎旁神经阻滞治疗：A组（实验组）：椎旁神经阻滞药物配方：2%利多卡因100 mg、腺苷钴胺注射液1.5 mg、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、重组人IFN-α 300万U，加0.9%生理盐水稀释后按椎旁每节段5 ml配置。每次治疗根据病人疼痛部位确定受累的神经节段进行神经阻滞。常规进行皮肤消毒，在B超引导下穿刺，穿刺至受累椎间孔的脊神经根附近椎旁间隙，回吸无血、气及脑脊液后缓慢推注药物。每次治疗后VAS降低30%以上且维持24 h以上者，评分为有效，可进行下一次阻滞。每3天治疗1次，最多治疗5次。B组（对照组）：除椎旁神经阻滞药物配方中未加用重组人干扰素IFN-α外，其余治疗与A组相同。

表1 两组的基线资料比较(n = 40,)Table 1 Comparison of baseline data between observation group and control group (n = 40,)

B组（对照组）Group B (Control group)年龄（岁）Age 68.4±11.4 68.6±11.4性别（男/女）Sex (M/F) 20/20 23/17病程（月）(P25, P75) Course (month) 2.0 (1.23, 3.30) 2.1 (1.30, 3.45)受累神经节段(%) Affected nerve section (%)颈Neck section 10 (25.0) 11 (27.5)胸Thoracic segment 23 (57.5) 22 (55.0)腰Waist section 7 (17.5) 7 (17.5)治疗前VAS VAS before treatment 8.3±1.2 8.0±1.1治疗前PSQI PSQI before treatment 15.2±1.7 14.7±2.0基线资料Baseline data A组（实验组）Group A (Observation group)

3.观察指标及评价标准

（1）临床疗效：治疗3个月后进行疗效评价。以治疗前后的VAS评定其临床疗效。治疗后疼痛评分较治疗前降低≥50%即为显效；降低≥30%，但＜ 50%，即为有效；降低＜ 30%，即为无效[2]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数× 100%。

（2）疼痛程度评分：采用 VAS评分：用0 ～ 10分代表不同程度的疼痛，0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛，让病人根据自己的疼痛程度作出评分。评价治疗前及治疗后1、2、3月的镇痛效果。

（3）睡眠质量评分：参考PSQI标准：其中有18个条目是计分条目，分为7 个成份，每个成份按0 ～ 3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0 ～ 21分，得分越高，表示睡眠质量越差。PSQI总分0 ～ 5分为睡眠质量很好，6 ～ 10分为睡眠质量尚可，11 ～ 15分为睡眠质量一般，16 ～ 21分为睡眠质量很差。评价治疗前及治疗后1、2、3月的睡眠质量。

（4）治疗次数：记录两组病人的椎旁神经阻滞治疗次数。

所有VAS、PSQI评分均由病人本人和同一名医师进行双盲实验负责完成。

4.统计学分析

结果

1.两组病人临床疗效比较

治疗后3个月，A组显效35例，有效4例，总有效率97.5%，B组显效21例，有效10例，总有效率77.5%。A组的总有效率高于B组（X2=10.98，P＜ 0.05，见表2）。对治疗无效的病人，加用其他微创治疗。

2.两组病人VAS比较

治疗前，两组病人VAS比较无统计学差异（P＜0.05，见表1）。治疗后，两组病人1、2、3月的VAS 较治疗前均降低，且A组病人VAS均低于B组，两组病人VAS差别有统计学意义（P＜ 0.05，见表3）。所有病人均未发生感染、气胸、血肿及神经损伤等并发症。

3.两组病人PSQI比较

两组病人睡眠质量PSQI比较：治疗前，两组病人PSQI比较无统计学差异（P＞ 0.05，见表1）。治疗后，两组病人1、2、3月的PSQI总分较治疗前均降低，且A组病人PSQI总分均低于B组，两组病人的PSQI差异有统计学意义（P＜ 0.05,见表4）。

4.两组病人椎旁阻滞治疗次数比较

经正态性检验，两组治疗次数均不符合正态分布(P＜ 0.05)，采用两组独立样本秩和检验比较两组病人治疗次数的差异，两组病人治疗次数分别为1.4±0.6次和3.5±0.5次，A组病人治疗次数少于B组，差异有统计学意义（Z= -7.604,P＜ 0.05）。

表2 两组病人治疗后临床疗效总有效率比较Table 2 Comparison of the total effective rate of clinical efficacy after treatment in two groups of patients

表3 两组病人治疗前后VAS变化()Table 3 Changes in VAS before and after treatment in the two groups of patients ()

*P ＜ 0.05，与治疗前相比；#P ＜ 0.05，与 B 组相比；*P ＜ 0.05, compared with before treatment；#P ＜ 0.05, compared with group B.

组别Group治疗前Before treatment治疗后（月）After treatment (m)1 2 3 8.3±1.2 1.4±0.8*# 2.2±1.0*# 2.1±1.4*#B 8.0±1.1 2.9±2.1* 3.9±1.3* 4.1±1.5*A

表4 两组病人治疗前后睡眠质量比较()Table 4 Comparison of sleep quality before and after treatment in two groups of patients ()

*P ＜ 0.05，与治疗前相比，#P ＜ 0.05，与 B 组相比；*P ＜ 0.05, compared with before treatment; #P ＜ 0.05, compared with group B.

组别Group治疗前Before treatment治疗后（月）After treatment (m)1 2 3 15.2±1.7 3.3±1.1*# 3.7±0.9*# 3.8±1.1*#B 14.7±2.0 5.3±1.5* 6.3±1.2* 6.7±1.3*A

讨论

PHN是由水痘-带状疱疹病毒 (varicella zoster virus,VZV) 感染背根神经节或颅神经节后引起的慢性疼痛综合征，通常被定义为带状疱疹皮疹经过治疗消退后疼痛持续1个月及以上，甚至可以持续一年至几年[2～4]。PHN病人的疼痛以触诱发痛和痛觉过敏为主要特点[5]，是一种持续性疼痛。随着疼痛时间的延长，大多数病人会出现异常性疼痛和难以忍受的瘙痒感，给病人带来了极大痛苦，许多病人会出现严重的焦虑、抑郁心理，影响病人的生活质量。其发病机制目前尚未完全阐明，可能与外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等相关[6]。

IFN-α是由免疫细胞、神经胶质细胞及神经元细胞等合成分泌的一种细胞因子，具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用[7]。临床上主要用于病毒性感染及肿瘤的辅助治疗。另有研究证实，干扰素具有镇痛作用。Lee等[8]研究发现IFN-α和β-内啡肽有协同镇痛作用。Liu等[9]最近的研究结果显示，用IFN-α灌注脊髓切片显著降低了伤害性神经元中的自发性突触后电位，并认为IFN-α通过抑制突触前末端谷氨酸的释放来抑制兴奋性突触传递。有报道[10,11]将其应用于PHN的治疗，证明有明显的疗效。我们研究小组[12]将IFN-α用于椎旁神经阻滞治疗急性期带状疱疹，发现IFN-α不仅能有效发挥抗病毒作用，缩短疱疹愈合时间，并且能显著降低病人的疼痛评分及PHN的发生率。

神经阻滞是临床上治疗PHN的常用方法，近年有文献报道[13,14]神经阻滞可以明显减轻病人的疼痛。高丽等[15]认为神经阻滞可显著缓解带状疱疹性神经痛，而且对预防PHN有良好的作用。神经阻滞治疗疼痛的主要机制为：阻断周围神经传导，防止中枢神经系统敏化，减轻疼痛症状；阻断疼痛的恶性循环；阻断病毒的转运；阻断交感神经节，使受损后异常放电的神经纤维和过度兴奋的交感神经受到抑制；使血管扩张，改善血液循环、营养神经[16,17]。而且椎旁神经阻滞治疗属于靶向治疗，相比全身用药可以选择性地阻断病变的神经，并准确地使药物到达受损神经根附近，疗效确切[18]。我们团队以前的研究表明[19]椎旁神经阻滞可以有效阻断疼痛的恶性循环；扩张血管，营养神经；还具有消炎镇痛等特点，已经得到广大临床医师和病人的认可。因此，本研究在椎旁神经阻滞的药物配方中加入IFN-α，药物直接通过椎间孔扩散至神经根附近，针对受累的神经根发挥药效，用药剂量小，安全性高，不良反应少。本研究在治疗后未发现相关不良反应。

在疗效评估上，选择视觉模拟评分和匹兹堡睡眠质量指数评分。选择视觉模拟评分是因为是最直接反应病人疼痛情况的指标；选择匹兹堡睡眠质量指数评分，是因为病人的疼痛往往在夜间加重，有的病人会在梦中疼醒，严重影响睡眠质量，而且在疼痛强度评定中睡眠质量是是否应用镇痛药的一个关键因素。

在临床上发现随着PHN病程的延长，多数病人椎旁神经阻滞的效果不佳，因此，本研究选择了病程在1～3月的病人进行了观察。本研究虽然纳入条件为病程1～3月的病人，但实际入组病人病程多为1～2.5月，所以治疗后有效率较高。

本研究发现，两组病人治疗后疼痛较治疗前均减轻，睡眠质量均得到提高。但是实验组病人治疗后疼痛疗效及睡眠质量均明显优于对照组，且实验组病人仅需治疗1～2次后即可维持镇痛疗效，而对照组病人则需治疗3～4次才能巩固疗效，实验组的疗程相较对照组明显缩短。这说明将IFN-α用于椎旁神经阻滞治疗PHN，可以明显缩短病人的病程，减轻病人的痛苦。

综上所述，将IFN-α用于椎旁神经阻滞治疗PHN病人的临床疗效确切，能更有效的缓解或解除病人的疼痛，提高病人的生活质量，为以后临床指导提供依据。但是由于本研究病人数量较少，如何更加客观地证实IFN-α用于椎旁神经阻滞治疗PHN病人的临床疗效，还有待进一步研究。