月经异常患者的细胞遗传学分析

王游声 刘渊 任丛勉 张翠翠 郑来萍 郭莉 陈汉彪 尹爱华

月经异常是女性最常见的妇科疾病，主要表现有原发闭经、继发闭经、月经稀发、闭经等临床特征，其病因复杂，性染色体异常是重要原因之一。本文对257例月经异常患者进行染色体核型分析，探讨月经异常与染色体异常类型分布情况及其相关性，为临床诊治提供参考。

对象与方法

1.对象：选取2015年1月至2017年12月期间，因月经异常原因来本院妇科、生殖中心就诊遗传咨询患者257例，其中原发闭经99例，继发闭经37例，月经稀发13例，闭经/性腺发育异常108例，患者平均年龄(22.1±5.5)岁，。纳入标准为临床诊断为原发闭经、继发闭经及闭经/性腺发育异常等，怀疑为细胞遗传染色体异常因素，进行染色体核型分析的患者。排除标准为已经明确病因，如，内分泌性激素水平、子宫内膜异位症、子宫解剖结构等异常因素。进行染色体核型分析项目患者均签署知情同意书及申请单。

2.方法：遵循知情同意原则，采集患者外周血进行淋巴细胞培养，按常规方法制备染色体，G显带。根据人类细胞基因组学国际命名体系(An international system for human cytogenetic nomenclature，ISCN2016)相关标准[1]进行核型分析命名。常规计数20个核型，分析5个核型，有异常核型加倍分析，遇到嵌合体计数100个核型。怀疑染色体多态变异时进一步做C显带或N显带技术加以确认，染色体多态变异不纳入本研究异常核型统计范围。

结果

1.月经异常与染色体异常的相关性：在257例月经异常的染色体核型分析中，检出染色体异常核型52例,异常率为20.2%，其中,99例原发闭经患者的异常核型检出率为26.3%，37例继发闭经患者的异常核型检出率为5.4%，13例月经稀发患者的异常核型检出率为30.8%，108例闭经/性腺发育异常患者的异常核型检出率为18.5%。见表1。

表1 月经异常与染色体异常的检出情况[例(%)]

2.月经异常检出染色体异常类型及分布：共检出52例染色体异常核型，X性染色体异常为主，核型以45,X(25.0%,13/52)、45,X嵌合体(42.3%,22/52)以及X染色体结构异常(23.1%,12/52)为主要异常核型，其中X染色体数目异常(45,X)13例,检出率为5.1%；X染色体数目/结构异常嵌合体22例，检出率为8.6%；X染色体结构异常12例，检出率为4.7%；其他染色体异常(倒位)1例，检出率为0.4%；性逆转(46,XY)4例,检出率为1.6%。见表2。

表2 52例异常核型的类型及分布

注：嵌合体(mos),等臂染色体(i),缺失(del),额外的未知来源的染色体片段(add),环状染色体(r),衍生染色体(der),易位(t),等臂双着丝粒染色体(idic),倒位(inv),短臂(p),长臂(q)

讨论

性染色体异常是导致原发闭经、性腺发育异常等疾病的重要原因之一[2]。性染色体X和Y数目或者结构异常患者常有生殖器、性腺发育、月经异常等临床表现。相关研究报道，月经异常患者的染色体异常率为23.7%[3]、19.4%[4]。本研究对257例月经异常患者进行染色体核型分析，检出染色体异常核型52例，异常率为20.2%，以性染色体异常为主，与文献研究一致。

性染色体异常中Turner综合征患者最为常见，根据Lyon假说，46,XX中的一条X染色体失活，失活后的X染色体并非所有的基因都失活，有15%～20%的基因可能有表达并对生殖腺发育起到一定的影响作用[5]。Spiliotis等[6]报道在存活女性中Turner综合征的发生率为1/2 500。Gravholt等[7]研究表明Turner综合征产生机制是由于父亲精子中的X染色体在减数分裂I期时不分离导致,患者由于X染色体数目或结构异常，出现原发闭经、继发闭经、月经稀发、闭经/性腺发育异常等临床表现。本研究检出的52例异常核型中，共有34例Turner患者，占异常构成比65.4%，包括13例单纯型45,X及21例嵌合型Turner患者，均有相应的临床表现。嵌合体的形成机制主要是早期合子X染色体丢失或有丝分裂不分离所致。郑杰梅等[8]报道Turner综合征患者核型复杂多样，患者不同核型个体的表型可以出现很大差异,异常核型比例越高，临床症状越严重。目前已发现该综合征核型类型有X单体、嵌合体、等臂X、X部分缺失、环状X、假双着丝粒体等。Sybert等[9]研究表明不同核型由于遗传物质丢失不同，临床表现可不一致，其表型与核型存在依赖性，都有性腺发育异常等临床表现。Massa等[10]做了相关流行病学调查显示，50%～60%Turner综合征存活患者核型为45,X；20%为46,X,i(Xq)；10%为mos 45,X/46,XX；7%为r(X)；2%～3%为del(Xp)。

X染色体结构异常包括X染色体长臂等臂、短臂或长臂缺失、环状染色体等。本研究检出12例X染色体结构异常，占异常构成比23.1%，检出率为4.7%，患者都有Turner临床症状。检出4例纯合型i(Xq)，等臂X的机理是卵子形成过程中X染色体横向分裂所致，通过一个着丝粒连接两个相同的臂。Elsheikh等[11]学者研究报道，与身高有关的候选基因位于Xpl1.3～22.1区域，纯合型i(Xq)的患者与 45,X患者临床表现基本相同,嵌合型i(Xq)临床表现轻重取决于嵌合比例。检出3例X染色体短臂缺失，核型为46,X,del(X)(q11～q13)患者，除了月经异常，还有身材矮小等症状。染色体易位由于没有基因的缺失，理论上不会产生症状，在本研究中出现的3个病例其临床表现有闭经与继发闭经症状，可能跟基因断裂或位置效应有关。研究报道Xql3-Xq22和Xq22-Xq26在这两个关键区域中存在着决定卵巢发育及功能的基因，X染色体结构改变可引起多样化的临床症状；X染色体结构异常因破坏基因结构的平衡和功能而致性分化异常，出现闭经等性腺发育不全症状[12]。

本研究检出1例等臂双着丝粒染色体，核型为46,X,idic(X)(p22.3)闭经患者，这种类型临床比较少见，形成原因复杂。Lorda-Sanchez等[13]报道这种异常的染色体可能是母源的，也可能是父源的。Therman等[14]研究认为，大多数双着丝粒是由非同源或同源染色体在有丝分裂中两个相邻的四射体在分离时相互易位而形成的，这种分离易产生45,X嵌合体，由此推测X双着丝粒染色体很少是由姐妹染色体断裂融合形成的。

本研究发现1例染色体异常，15号常染色倒位，核型为46,XX,inv(15)(q15q25),患者有闭经/性腺发育异常等表现，染色体倒位的遗传效应主要是早期流产、死胎或畸胎等，患者出现的临床症状，不排除是其他原因引起的，是否跟染色体倒位的形成有关，尚有待临床病例累计总结和进一步的机制研究。性反转综合征是指性腺与染色体核型不相符，有46,XY(女性)和46,XX(男性)，其原因与SRY基因密切相关。

本研究检出4例核型为46,XY的女性患者，检出率为1.6%，临床表现为原发闭经，性腺发育异常等症状。Ciray等[15]学者研究认为该疾病是由于Y染色体上SRY基因突变或缺失导致的，SRY基因位于Y染色体短臂区域，对睾丸的形成起决定性作用，该基因缺失可导致46,XY女性的形成。

综上所述，染色体异常是女性月经异常的重要原因之一，特别是性染色体异常，性染色体的数目及结构异常影响生殖器官和性腺的发育，表现为性腺发育、月经异常等系列临床症状，对于此类患者遗传咨询时，进行染色体检查有助于病因分析，以便做到早诊断、早治疗，同时为临床诊疗策略提供细胞遗传学的参考依据。