显微镜下睾丸切开取精术在非梗性无精子症患者中的应用进展

曹晓敏 综述 刘丽 审校

无精子症在人群中的发病率为1%，占不育患者的15%，根据输精管道是否通畅可将其分为梗阻性无精子症(obstructive azoospermia,OA)和非梗阻性无精子症(non-obstructive azoospermia,NOA)，NOA是一类生殖功能低下性疾病，药物治疗很难奏效，既往供精人工授精是这类患者生育后代的唯一选择。1992年世界第一例卵母细胞浆内单精子注射技术(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)治疗后获得的婴儿诞生[1]，标志着无精子症患者治疗进入一个新纪元。1995年Devroey等首次报道NOA患者通过睾丸活检获取精子并借助ICSI治疗获得成功的病例[2]，为NOA治疗带来了希望。从此，在NOA患者获取精子方面，临床上相继出现了多种取精方法，如附睾精子抽吸术、经皮附睾精子细针穿刺抽吸术、开放性睾丸活检术、经皮睾丸活检取精术、经皮活检枪取精术等。由于NOA病因复杂，睾丸功能损伤较大，上述睾丸常规手术均是采用盲法穿刺，获得精子的概率较低，获得的精子数量也少，常常无法满足ICSI的需求。

随着显微外科的快速发展，Schlegel等于1998年报道了显微镜下睾丸切开取精术(micro-dissection testiclar sperm extraction,Micro-TESE)，显著提高NOA患者获精概率,使得NOA治疗有了新的突破[3]。Micro-TESE的原理构建于睾丸的局灶性生精，患者的睾丸内绝大部分生精小管内找不到生精细胞或精子，并不能排除小部分生精小管内存在精子。文献报道60%NOA患者睾丸中有精子的生成[4]。Micro-TESE是将睾丸组织暴露在20倍的手术显微镜下，医生选取颜色略黄、半透明、管径粗大的曲细精管，通过撕碎、研磨制成细胞悬液在倒置显微镜下寻找成熟的精子，Micro-TESE使得NOA患者的获精成功率明显提高，获精率从16.7%～45.0%提高到42.9%～63.0%，获得的精子数量大大增加，而取材减小70倍[5-8]。2001年美国康奈尔大学男性生殖医学与显微外科中心LI等将Micro-TESE理念带到中国[9]，当时由于中国辅助生殖技术科室构架的所限，该技术并未能给予高度重视。随着国内辅助生殖技术的快速发展，科室结构的完善，2010年北京、上海的大型生殖中心开始开展Micro-TESE，1年后发表手术成功获精的病例报告[10]，随后相关文献陆续报道了Micro-TESE在NOA的应用进展和疗效分析。近5年，Micro-TESE在NOA患者中的应用发展迅速，在上海市第一人民医院和北医三院等多个医院的带动下该技术在全国进行推广，目前已有20余家生殖中心可以开展此项技术，成功进行Micro-TESE的NOA患者千余例，总体获精率已赶超国际水平。Micro-TESE能够让部分NOA患者生育亲缘后代，但还有近50%的NOA患者即便行Micro-TESE手术也无法获得精子。因此，如何筛选出适合Micro-TESE手术的患者是临床医生面临一个难题。

寻找预测Micro-TESE结局的敏感因子方面已有很多报道。发表的文献集中于研究患者血卵泡刺激素(FSH)水平、睾丸体积、睾丸病理组织类型对Micro-TESE结局的预测价值。Ramasamy等[11]报道血FSH水平与获精率有一定的相关性，FSH水平低于15 IU/ml，NOA患者的获精率为51%，FSH水平15～30 IU/ml，NOA患者的获精率为60%，FSH水平31～45 IU/ml，NOA患者的获精率为67%，FSH水平超过45 IU/ml，NOA患者的获精率为60%。也有研究认为血FSH水平越高获精概率越低[12]。还有研究报道血FSH水平与获精之间没有相关性，因为血中的FSH水平只能反映睾丸整体的生精情况，不能反映睾丸局部的生精功能[13]。所以，FSH只是常规评估睾丸生精功能的指标，目前不能作为Micro-TESE手术获取精子的准确预测指标。

睾丸体积也常常用来预测Micro-TESE的结局，Ziaee等报道NOA获精者睾丸体积平均为17.5 ml,如果睾丸体积为5.7 ml以下无获精的可能，这项研究提示睾丸越小生精功能损害越严重[14]。另有报道睾丸体积<6 ml的患者通过Micro-TESE获精率为26.2%[15]。也有学者持不同的意见，Bryson回顾性分析了1 127例NOA行Micro-TESE的结果，实验分为3组，分别为睾丸体积<2 ml、2 ml≤睾丸体积≤10 ml和睾丸体积>10 ml,3组的获精率为55%、56%和55%，认为睾丸体积不影响获精，关键是睾丸中是否存在生精灶[16]。对于睾丸体积小且质地硬的患者，临床上的经验是不进行睾丸活检穿刺，因为穿刺活检抽吸曲细精管难度大而且取材量少，盲目性大，推荐直接性行Micro-TESE取精，术中观察到这类患者生精小管间差异的概率大于睾丸体积正常者，这类患者 Micro-TESE具有明显的优势。所以小睾丸并不是显微取精的禁忌。

也有研究将睾丸病理组织类型作为预测Micro-TESE的结局的因子，睾丸病理组织类型可分为生精功能低下、成熟阻滞、唯支持细胞综合征。生精功能低下的患者睾丸中各个发育阶段的精子都存在，只是数量减少，所以此类患者的获精率最高。Ramasamy等报道了73例生精功能低下患者行Micro-TESE获精率为81%[17]。Ghalayini等[18]回顾性分析28例生精功能低下患者行Micro-TESE获精率为92.9%,成熟阻滞型的患者睾丸中的精子停止在发育的某一阶段，没有发育成熟，这类患者行Micro-TESE总体获精率在40%～80%之间，且晚期成熟阻滞型获精率高于早期阻滞型。Bernie等[19]报道211例成熟阻滞的NOA患者Micro-TESE的获精率为52%,停留在早期成熟阻滞的NOA患者Micro-TESE获精率为40%。晚期成熟阻滞的获精率为78%。唯支持细胞综合征患者是最严重的NOA类型，睾丸损害严重，睾丸中无生精小管和精原干细胞的存在，所以这类患者获精的概率可能性最低，获精率大约在20%左右[20]。但有学者认为组织分型只代表取材的一小块组织的情况，不代表整个睾丸或者另一侧睾丸的情况。所以诊断为唯支持细胞综合征患者另一侧睾丸也可能是正常的有精子发生[21-22]。Abdel等[23]研究219例NOA患者行Micro-TESE获得标本的病理结果显示，生精功能低下、成熟阻滞和唯支持细胞综合征的获精率分别为94%、37%和24%。总之，病理组织分型在一定程度上可以帮助医生进行决策，其中生精功能低下获精最容易，唯支持细胞综合征患者获精概率最低，成熟障碍获精率介于上述两者之间。荟萃分析的结果提示病理组织分型是目前一种比较可靠的预测Micro-TESE结局的指标。

少数研究发现年龄、体重指数(BMI)、抑制素B水平对Micro-TESE结局的有预测价值，随着年龄的增加男性的生精功能呈下降趋势，导致生育力降低，但研究结果显示男性年龄与Micro-TESE获精之间并无相关性[24-25]。抑制素B是睾丸的Sertoli细胞分泌的糖蛋白激素，与FSH之间存在负反馈调节关系，睾丸功能受损生精功能低下时患者的抑制素B水平降低，所以，抑制素B可能是一个有价值预测Micro-TESE结局的指标。但因发表的文献数量非常少，且结果相互矛盾，多数学者认为抑制素B不是预测Micro-TESE结局的敏感指标，需结合其他内分泌激素水平综合考虑[26]。文献报道NOA患者肥胖BMI高与Micro-TESE低获精率相关[27-30]。

如何提高Micro-TESE获精率？文献报道，NOA患者Micro-TESE前药物治疗可以提高获精率，其中下丘脑垂体轴功能受损的NOA患者尤其受益，常用治疗方案有促性腺激素释放激素激动剂GnRH 250～600 ng/kg，每周3次,皮下注射；绒毛膜促性腺激素(hCG)1 000～2 500 IU，每周2次，皮下或肌肉注射；人绝经期促性腺激素(hMG)75～150 IU，每周3次，皮下或肌肉注射[31]。药物治疗的目的是通过升高血中的FSH和睾酮(T)的水平促进精子的生成。一项多中心的研究表明[32]，联合使用克罗米芬、hCG和或hMG，血中T升高到600～800 ng/dl,血中的FSH较基线升高1.5倍的患者，获精率较对照组明显提高(57% vs 34%)。另一项1 054人的回顾性研究，血中T>3 000 ng/L和T<3 000 ng/L的NOA患者激素治疗后获精率无差别。克氏综合征(KS)症患者促黄体生成素(LH)<17.5 U/L,年轻患者T和雌二醇(E2)比值正常，激素治疗后T>2 500 ng/L,预示Micro-TESE获精概率增高[33]。文献报道的术前药物治疗的有效性尚存争论，NOA患者近一半存在低促性腺激素性腺功能减退，血中T水平低，学者一致认为这类患者应在Micro-TESE前通过外源药物努力将T升高到正常水平，治疗效果可通过LH和T的变化进行监测。如果T升高不理想或者垂体功能受损，hCG治疗可能使部分患者受益。另外，有些NOA患者需要添加重组的FSH促进精子的生成。术前用药不能间断，治疗时间6～24月，激素补充后如行Micro-TESE获精率明显提高[34-35]。

Micro-TESE并借助ICSI技术帮助了部分NOA患者拥有了遗传学特性的后代，但该技术的安全性应高度关注。虽然文献报道NOA患者Micro-TESE分娩的新生儿短期情况和先天畸形与OA相比无差别[36-37]，Micro-TESE获得精子新鲜和冷冻解冻精子比较，受精率、优胚率、妊娠率、新生儿出生情况无差异[38]。但由于目前NOA患者Micro-TESE的病例较少，出生后代的先天畸形、未来的生育力及其他疾病的发生率知之甚少，因此，如同接受辅助生殖技术出生者一样，其后代需要长期随访及深入研究。