妊娠早期血清维生素D水平与妊娠期糖尿病发病率和严重程度的关系

陈寒 刘海艳 宋慧颖 蒋红清 陈磊

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，是妊娠期特有的疾病，属于高危妊娠。文献报道[1]，维生素D(vitamin D，VitD)缺乏增加糖尿病发生率，并加重胰岛素抵抗。目前研究认为，妊娠早期血清25-羟基维生素D(25-OH-D)缺乏的孕妇发生GDM的风险明显升高[2]。本文拟探讨妊娠早期VitD营养状况对GDM发生风险和严重程度的影响，为GDM的预防提供参考。

资料与方法

一、对象

选取2016年6月至2017年12月在北京市海淀区妇幼保健院产科建档、早孕期空腹血糖正常，并住院分娩的单胎孕妇300例为基础建立妊娠妇女队列。孕妇年龄24～41岁，平均年龄(30.3±3.4)岁；孕次1～5次，平均孕次(2.9±0.7)次 ；其中初产妇186例，经产妇114例，文化程度为高中的28例，大学196例，硕士及以上76例。入组孕周12周以前。入组标准：单胎孕妇，知情同意参与本研究。排除标准：孕前糖尿病患者，有GDM病史者，存在一级亲属糖尿病家族史者，重要脏器严重功能损伤，患有精神类疾病，躯体活动受限；正在服用降糖药物或影响胰岛素分泌及敏感性的药物；正在服用VitD或影响VitD代谢的药物。根据孕早期血清25-OH-D水平，将孕妇分为三组，分别为VitD缺乏组52例、VitD不足组172例及VitD正常组76例。

所有入组孕妇均知情同意，本研究经本院伦理委员会审查通过。

二、方法

1.观察指标：于妊娠早期空腹采血查血糖及血清25-OH-D，指导其合理饮食和适量运动,建议VitD不足或缺乏的孕妇适当补充多种维生素增补剂，记录三组孕妇年龄、孕前体重指数(BMI)、孕早期、孕中期增重指标。所有孕妇均于孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)及糖化血红蛋白。对于GDM孕妇，还要记录孕期是否应用胰岛素治疗GDM。

2.GDM诊断标准：2014年妊娠合并糖尿病诊治指南中[3]，推荐医疗机构对所有尚未被诊断为孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行75 g OGTT。OGTT三时点的诊断值分别为5.1 mmol /L、10.0 mmol /L、8.5 mmol /L，其中任意1点异常即可诊断为GDM。

3.维生素D检测方法与营养状况评价标准：由百奥赛维科技有限公司采用酶联免疫反应法检测25-OH-D血清VitD 水平，试剂盒为DIAsource公司。VitD 营养状况评价标准包括(1)血清25-OH-D<20 ng /ml为VitD 缺乏；(2)20 ng /ml≤25-OH-D<30 ng /ml为VitD不足；(3)血清25-OH-D≥30 ng /ml为VitD含量正常[4]。

4.统计学处理：应用SPSSl6.0统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，计量资料比较采用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，必要时采用fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、三组孕妇一般情况

三组孕妇的年龄、孕前体重指数、早孕期空腹血糖水平、孕早中期增重比较，差异均无统计学意义，见表1。

二、孕妇GDM发生率及血清VitD水平

VitD正常组、VitD不足组和VitD缺乏组的GDM发生率分别为9.2%，20.3%和38.5%，组间差异有统计学意义。GDM发生率随VitD水平降低呈升高趋势。见表2。

三、血清维生素D水平与GDM严重程度的关系

比较VitD正常组、VitD不足组和VitD缺乏组中患GDM的孕妇孕期是否应用胰岛素治疗需要、糖化血红蛋白水平以及75 g OGTT诊断GDM时的血糖异常时点数。三组GDM患者需要用胰岛素者构成比和OGTT异常点数≥2的妇女所占比例，差异均有统计学意义。糖化血红蛋白水平比较，组间差异无统计学意义。见表3。

表1 一般情况比较

表2 三组妇女GDM发生率比较

*P<0.05

表3 GDM孕妇围产结局情况比较

*P<0.05

讨 论

文献报道，GDM的发病率接近20%[5-6]，如果不能对妊娠期间的高血糖进行及时控制，将会增加母儿的近期并发症(如剖宫产、肩难产、子痫前期) 及远期不良结局( 如后代肥胖、代谢综合征等) ；并且，曾患GDM女性将来发展成为2型糖尿病机会明显增加[7]。如何有效控制妊娠妇女的血糖水平，降低合并糖尿病的发生率已成为近年临床研究的重点[8]。

VitD是人体内不可缺少的一种脂溶性维生素，其主要作用是增加肠钙的吸收利用，调节钙磷代谢。此外，VitD还通过与胰岛β细胞的维生素D受体结合，调节胰岛素的分泌和敏感性，从而参与糖代谢，故VitD的缺乏会增加2型糖尿病发生风险[9]。Ziegler等[10]报道VitD能有效保护和增强胰岛β细胞的功能，达到治疗糖尿病的目的。文献报道，在GDM孕妇中血清25-OH-D的水平要远远低于非GDM孕妇[11]，提示VitD的缺乏与GDM发生的相关性。本研究中，VitD缺乏组的GDM发生率明显高于VitD不足组和VitD正常组，VitD不足组的GDM发生率明显高于VitD正常组。进一步证实了VitD缺乏与GDM的相关性。

本研究进一步比较了三组中GDM的孕妇围产结局情况。本研究以应用胰岛素的例数、糖化血红蛋白水平以及OGTT异常点数≥2的占比来作为GDM病情严重程度的指标。文献报道，与OGTT单点血糖异常的GDM孕妇相比，OGTT多点血糖异常的GDM孕妇应用胰岛素者明显增加，巨大儿发生率明显增加，与文献报道相符[12-13]。本研究中，VitD缺乏组GDM妇女需要应用胰岛素者多于VitD不足组，OGTT异常点数≥2的GDM患者在各组GDM患者中所占比例所占比例，也以VitD缺乏组明显高于VitD不足组及VitD正常组，进一步提示妊娠早期VitD与GDM病情严重程度相关。

既然VitD与GDM的存在如此相关性，补充VitD是否可以降低GDM的发病率呢？文献报道，VitD可有效作用于胰岛β 细胞的钙依赖性内切酶，加速前胰岛素转变为胰岛素并促进胰岛素释放，同时在胰岛素外周靶向组织中VitD可以增强胰岛素对钙池的调节，并直接影响β细胞的分泌功能，可有效控制孕期产妇的血糖水平，保证产妇生活质量[14]。刘佳等[15]研究表明，孕中期预防性应用VitD可有效降低产妇的胰岛素抵抗，明显有利于预防GDM 的发生，在提高产妇健康水平等方面具有积极意义。

本研究采用队列研究设计，从孕早期开始随访至分娩，保证了VitD3水平与GDM发病的时间顺序的准确性。并且在受试者入组条件中充分考虑了与GDM发病相关的其他因素，如糖尿病家族史、个人GDM病史等，避免了混杂因素的干扰。本研究不足之处在于，只检测了25-OH-D，没有检测其他VitD，不能确定体内总的VitD是否缺乏；此外，本研究未能追踪、记录孕期孕妇多种维生素增补情况，尚不了解孕妇在整个孕期VitD的动态变化；而且，本研究样本量有限，还需扩大样本量进行研究。

综上所述，妇女孕早期VitD营养状况与GDM发病风险和严重程度有关，孕早期测定VitD水平，并适当补充VitD有可能降低GDM的发生风险及病情严重程度，提高孕产妇健康水平。