广东省育龄妇女自然流产发生情况及其影响因素分析

陈水莲 梁志江 黄冠豪 李兵 赵庆国

自然流产(spontaneous abortion)指在自然状态(非人为目的)发生的流产，发病率在10%～15%之间[1]，大部分为早期流产，是产科常见的不良妊娠结局之一，影响妇女生育与身心健康。自然流产的病因尚未明确，遗传缺陷、内分泌紊乱、解剖异常、全身性疾病、免疫因素、环境因素、感染及心理应激等因素与自然流产的发生相关[2]。目前，关于自然流产的病因学证据主要集中于孕期妇女的暴露研究，暂未发现广东省关于育龄妇女孕前情况与自然流产关联的大样本流行病学资料。为了探索本省自然流产的发生情况以及影响自然流产的相关危险因素，为优生优育提供循证证据，本研究收集了2017年广东省参加国家免费孕前优生健康检查育龄妇女的电子档案，选取基本人口学信息、不良孕育史、生活习惯、实验室相关检查等信息，结合追踪妊娠结局的资料，探索广东省育龄妇女自然流产的危险因素。

资料与方法

一、资料来源

1.资料:资料来源于2017年在广东省各地区计划生育中心参与国家免费孕前优生健康检查的20～53岁已婚育龄妇女的电子档案信息，所有参与检查妇女均自愿参加并签订了知情同意书，所有档案信息录入孕前优生项目信息系统，数据收集由广东省计划生育科学技术研究所提供，资料真实可靠。

2.对象：在2017年1月1日～2017年12月31日期间，广东省共有131 413例育龄妇女参加国家免费孕前优生检查。剔除失访人群和信息记录不完整者后共有104 300例育龄妇女纳入本次研究，研究对象的平均年龄为(27.6±4.5)岁，农村户籍81 185例(77.8%)，城市户籍23 115例(22.2%)；学历在高中及以下75 652例(72.5%)，大专及以上学历28 648例(27.5%)；初产妇61 120例(58.6%)，经产妇43 190例(41.4%)； 初次妊娠54 310例(52.1%)，妊娠次数1 ～ 3次的有49 045例(47.0%)，妊娠次数≥3次的有945例(0.9%)；曾发生过不良妊娠结局(自然流产、死胎死产、出生缺陷)17 412例(16.7%)。

二、方法

1.电子档案信息摘录：(1)基本信息。包括年龄、测量血压值；(2)饮食习惯。包括厌食蔬菜、不进食肉蛋类、食用生肉嗜好；(3)生活习惯。包括吸烟、喝酒、密切接触猫狗史；(4)不良生育史。包括死胎死产、自然流产、人工流产、分娩缺陷儿；(5)孕前白带常规检查、病原微生物检查情况；(6)早孕随访。了解夫妇孕前优生健康检查各项干预措施依从情况；(7)妊娠结局随访。了解孕妇妊娠结局，收集自然流产等不良妊娠结局相关信息。

2.观察指标：(1)自然流产。指28周前胚胎或胎儿因某种因素(非人为因素)而停止发育，自动脱离母体而无生命迹象。自然流产率=自然流产数/妊娠次数；(2)高龄。指年龄≥35周岁；(3)高血压。指检查前已确诊或本次检查收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg者；(4)常见生殖道感染。包括滴虫性阴道炎、细菌性阴道炎、阴道假丝酵母菌病、普通阴道炎[3]；(5)常见性病。衣原体感染、淋病、梅毒；(6)TORCH感染。指引起孕期宫内感染，甚至造成胎儿先天缺陷或发育异常的一组病原微生物，包括弓形虫(TOX)、风疹病毒(RV)、巨细胞病毒(CMV)、疱疹病毒(HSV)以及其他病毒(Others)组成[4]，本研究TORCH感染包含巨细胞病毒、弓形虫和乙肝病毒感染。

3.随访流程：检查机构医师按照要求完整记录《国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案》，检查结束后，育龄妇女的《家庭档案》被流转到乡级(街道)计生服务机构，工作人员采用电话随访或上门访视方式对研究对象进行随访。早孕随访以孕前检查开始，每3个月1次，随访1年。妊娠结局随访以预产期后42 d内或其他妊娠结局结束后2周内进行随访。

4.质量控制：数据录入由各地区计划生育中心经过培训的专人负责录入。数据导出后，根据国家计划生育科学技术研究所所颁布的《国家免费孕前优生检查检查项目信息系统数据接口标准》(V 1.0)[5]规定的异常值对数据进行清洗，剔除异常值。

5.统计学处理：应用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比显示。采用卡方检验进行单因素分析,结果为P<0.1的因素纳入多因素Logistic回归模型检验各变量与自然流产的关联，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、自然流产的发生情况

本研究中共随访到妊娠结局104 300例，发生自然流产2 363例，总自然流产发生率为2.3%(2 363/104 300)：其中城市户籍和农村户籍妇女的自然流产发生率分别为3.9%(898/23 115)和1.8%(1 465/81 185)，城市显著高于农村，两者差异有统计学意义。高龄妇女自然流产率显著高于非高龄妇女，有不良妊娠史、不良饮食习惯、不良生活习惯妇女的自然流产率显著高于无不良妊娠史、无不良饮食习惯、无不良生活习惯的妇女，患高血压、生殖道感染、性疾病妇女的自然流产率显著高于无高血压、无生殖道感染、无性疾病的妇女，上述差异均有统计学意义。孕前TORCH感染的妇女自然流产率与非感染组的差异无统计学意义。见表1。

表1 不良暴露与自然流产的单因素分析

Note：*P<0.05

二、自然流产的影响因素分析

单因素分析发现，高龄、不良妊娠史、不良饮食习惯、不良生活习惯、高血压、常见生殖道感染、常见性病感染显著增加自然流产的发生风险。将这些因素纳入多因素Logistic回归模型，分析结果显示，高龄、不良妊娠史、不良饮食习惯、不良生活习惯、高血压、常见生殖道感染均为自然流产的危险因素。暂未发现孕前感染常见性病与自然流产发生显著关联。见表2。

讨 论

一、自然流产的流行情况

自然流产是产科常见的不良妊娠结局之一，但报道的发病率大小不一。胡晓斌等[6]报道甘肃省兰州市住院产妇自然流产率为14.6%，梁瑞英等[7]报道浙江嘉兴地区初孕妇女自然流产率为9.8%，姜红英等[8]报道江西南昌市已婚妇女自然流产率为6.0%，范小静等[9]报道藏族农村妇女自然流产率为7.9%，曾令霞等[10]报道山西省咸阳贫困地区农村自然流产率为6.2%。刘宝等[11]报道1988—1997年全国孕产妇自然流产率为4.3%。高尔生等[12]利用1988年全国2‰生育节育抽查资料分析得出1976—1985年期间，全国总自然流产率为3.6%，广东自然流产率为3.5%。本研究中自然流产的发生率为2.3%，远低于上述报道的发生率。可能与参加孕前优生项目的妇女接受优生保健指导和落实相关的干预措施有关，也可能与检出的部分高风险人群主动采取避孕措施相关。因此，孕前健康检查对于提早发现健康危害、传播健康知识和提高妇女生殖健康意识具有重要意义，从而改善妊娠结局，减少不良妊娠结局的发生，达到优生优育的目标。此外，本研究发现，即使接受孕前干预，城市自然流产率也显著高于农村地区。可能原因是城市的环境污染、有毒有害物质、城市居民压力与工作方式等影响孕妇的身体健康，增加自然流产的风险。因此，孕前优生干预可适当增加关于环境因素对生育影响的健康宣教。

表2 自然流产的多因素logistic回归分析

二、自然流产的危险因素

本次调查发现，高龄、不良妊娠史、不良饮食习惯、不良生活习惯、高血压和常见生殖道感染与自然流产显著关联，均为自然流产的危险因素。随着年龄增加，自然流产的发生率也增加，有研究报道，年龄≥40岁孕妇自然流产发生率高达50%[13]。尽管本研究报道的总体自然流产率较低，但10万大样本的回归分析进一步验证了高龄是自然流产的危险因素。因此，提倡妇女适龄生育是有必要的。本研究发现，不良妊娠史是自然流产的危险因素。高尔生等[12]基于全国调研的研究也表明曾有自然流产史的妇女再次妊娠发生自然流产的几率要比无自然流产史的妇女高。可能由于影响不良妊娠结局的相关因素众多，往往难以确定病因，因而无法准确纠正危险因素而减少后面不良妊娠结局的发生。目前，个人行为因素与自然流产相关的研究较少。有研究表明，每日被动吸烟时间>3 h会对不良妊娠产生显著影响[14]。本研究表明不良饮食与生活习惯均会增加自然流产的风险。另外，本研究还发现孕前高血压也会增加自然流产的风险，也有类似研究证实孕前患高血压会增加自然流产的发生风险[15]，致病机制可能为高血压造成胎盘血管梗塞使宫内缺氧，胎儿停止发育从而导致自然流产[16]。因此，要重视孕前的健康管理，加强健康教育，提倡文明、健康的生活方式，纠正不良行为方式。据报道，妇女生殖道感染可导致流产[17]，患阴道炎育龄妇女的流产率可达38.8%，显著高于未患妇女人群[18]。本研究发现，孕前生殖道感染会增加自然流产的风险，可能由于常见生殖道感染的微生物普遍存在自然界中，伴侣之间容易交叉感染，不注意生殖道卫生清洁、个人免疫力低下均可引起复发，怀孕期间孕妇免疫力降低，容易复发引起胎儿感染导致流产的发生。

此外，大量研究表明，在孕期感染淋病、支原体、梅毒和TORCH可引发死胎死产、自然流产、胎儿畸形等不良妊娠结局。而在本研究中，孕前感染常见性病和TORCH与自然流产在统计学分析上不产生关联。可能感染者孕前已接受风险评估咨询并积极求医或自觉采取避孕措施从而减少自然流产的发生风险。

本研究的不足之处是仍可能存在其他没有被捕捉到影响自然流产的因素(如男性因素)；其次，存在少量的失访人群，可能会影响总自然流产率的估算。

本研究所用数据覆盖了广东全省各地区参与国家免费项目检查育龄妇女的档案信息，样本量大，质量保证，避免选择误差，代表性好；其次本研究对象均为孕前检查，即孕前进入监测系统并由当地计生中心按照规定时间随访至妊娠结局出现，避免回忆偏倚。第三，本研究有较全的孕前至分娩信息，可较精确估计干预后的自然流产率以及相关影响因素，为评价国家孕前免费优生项目提供线索和依据。

总之，广东省参与孕前优生项目育龄妇女的自然流产率处于较低水平。孕前检查与干预有利于减少自然流产的发生，加强孕前优生指导，普及生育健康知识、养成健康行为习惯有助于降低广东省育龄妇女发生自然流产的风险。