右侧全髋关节置换术后无菌性松动伴髋臼螺钉断裂髋臼内陷骨溶解1例报道

牛绕林，陈谷才

（曲靖市第二人民医院 骨二科，云南 曲靖）

0 引言

本文主要对本科收治的1例右侧全髋关节置换术后无菌性松动伴髋臼螺钉断裂髋臼内陷骨溶解患者的检查及治疗情况进行分析，总结经验，供临床参考。现将具体情况汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女性，43岁，因“右侧髋关节置换术后10年余”收入本科。患者及家属诉10年前因右侧髋部疼痛伴活动受限，疼痛难以忍受，外院诊断为：右侧股骨头坏死，后行右侧全髋关节置换术，术后症状有所缓解，拄拐行走，8年前感右侧髋部疼痛伴右髋关节活动受限明显加重。既往（18岁时）右侧膝部及左侧髋部因脓肿行手术治疗史（具体不详）。

1.2 专科检查

拄拐步入病房，急性痛苦病容，双下肢不等长，患侧下肢较健侧缩短2cm，右侧髋部见一约9.0cm左右陈旧性手术疤痕，瘢痕稍高处皮肤，局部无压痛，右髋关节内收、外展、屈曲及后伸活动明显受限，以屈曲、外展受限明显（屈曲65°、后伸5°、外展15°、内收10°、内外旋5°），右侧股四头肌肌力Ⅳ级，右下肢托马斯试验（+），右侧“4”字试验（+）。右膝内外侧见陈旧性疤痕，左侧大腿根部见一约5.0cm陈旧性疤痕，疤痕低于正常皮肤平面，双侧膝反射存在，跟腱反射存在，巴宾斯基征、奥本海姆征、查多克征和戈登征阴性，髌阵挛和踝阵挛阴性。

1.3 辅助检查

1.3.1 影像资料

见图1-4。

图1 2007年7月X片检查（外院术后2年余）

图3 2018年7月X片检查，提示：假体松动髋臼螺钉断裂髋臼内陷

图2 2012年7月X片检查，提示：髋臼周围透亮带出现，下缘上移至双侧泪滴连线以上

图4 2018年7月CT检查，提示：髋臼内壁骨质缺损

1.3.2 抽血检查

白细胞、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原均在正常范围内，初步排除假体周围感染。

2 治疗与结果

2.1 治疗

2.1.1 手术治疗

排除感染等相关禁忌证后在全身麻醉下行右侧髋关节置换术后无菌性松动髋臼内陷翻修术，术前30min预防性使用头孢地嗪2g，取右侧原手术疤痕处作一约13cm切口，显露关节囊后侧，T形切开关节囊，外旋右髖关节，暴露髋关节假体，将右侧关节假体脱位，假体髋臼螺钉断裂，髋臼、股骨头、股骨柄尚完整，见髋臼假体明显松动并旋转移位、内陷，涂层处见大量黑色磨屑沾染的组织，将髋臼与假体间的绒毛膜及磨屑沾染组织给予切除，用咬骨钳取出髋臼内断裂螺钉1枚，剩余1枚无法取出，将同种异体股骨头制成小骨片备用；用倒刮匙再次清除髋臼内磨屑沾染组织及未融合的绒毛膜层，用30mm髋臼挫开始挫髋臼内壁，后用50mm髋臼挫继续挫至54mm，见髋臼广泛渗血，内侧髋臼壁内陷骨缺损较多，将准备好的同种异体小骨片填入髋臼内，并用54mm髋臼挫逆行挫至质硬，髋臼成形完成，遂安装54mm髋臼外杯（邦美限制孔型），用2枚螺钉（6.5×20mm、6.5×25mm）固定于髋臼外杯，用大量生理盐水冲洗，安装超高分子聚乙烯髋臼垫；暴露股骨近端股骨柄假体，取出股骨假体，见股骨假体周围见大量黑色磨屑组织，股骨近端纵形劈开约5.0cm，钢丝给予捆绑后用髓腔铰刀从假体床向远端扩髓，逐渐扩大股骨髓腔，确定股骨假体正确位置及深度，采用组配式翻修股骨柄试模植入试装，选择32号股骨头，并试行复位，活动髋关节、稳定性好，活动度良好，亦无外展及旋转受限，取出试模，调整前倾角后植入翻修股骨柄，复位髋关节，被动活动关节稳定性与灵活性满意，双下肢不等长已纠正；C臂透视外展角良好，修复髋关节囊后，安置引流管，逐层闭合伤口。术中出血约500ml，术中输血0ml。置引流管1根，植入同种异体股骨头1套，植入翻修髖关节假体1套，髋臼及股骨柄假体周围黑色磨屑标本送检。

2.1.2 术后治疗

预防性使用头孢地嗪2g，静脉滴注，2次/d,预防用3d，抗凝使用利伐沙班片10mg口服，1次/d。术后假体周围黑色磨屑病理检查提示：增生纤维、脂肪、软组织中见大量泡沫细胞，大部分泡沫细胞浆中吞噬黑色颗粒，间质见大片黑色颗粒沉淀，局灶组织变形。

2.2 结果

患者一般情况良好，无发热，伤口无感染，切口愈合拆线。术后卧床1个月，以利于植入骨块生长，借助助行器患肢不负重行走，3个月随访时已弃拐行走，术后复查X片(图5)。

图5 翻修术后4d（左）及术后3月（右）X片检查，髋关节假体位置良好，术中植骨部分愈合。

3 讨论

3.1 适应证选择不合理

人工髋关节置换是治疗股骨头坏死的有效方法之一，能达到解除关节疼痛、重建活动功能及提高生活质量的目的[1]，在股骨头坏死的早期，可以选择非手术治疗(如限制负重和高压氧[2])或药物治疗(如阿仑膦酸钠和伊洛前列素[3])。股骨头坏死手术治疗分为两种方式：保头治疗和关节置换治疗。保头治疗主要适用于股骨头塌陷前且症状不是特别明显的患者，因患者10余年前影像学资料遗失，无法追踪。而且，患者为年轻女性，应尽可能保守治疗或保髋治疗，避免或延缓人工关节置换[4]，但该患者选择了全髋关节置换术。

3.2 无菌性松动的原因

(1)术后出现假体松动是引起手术失败的主要原因[5]，无菌性假体松动主要是因为人工周围关节组织在某些无法抵抗的因素下导致的，如金属、超高分子量的聚乙烯、骨接合物的磨损产物时产生的机械应力及生物反应[6]。该患者在翻修时，髋臼及股骨柄假体周围见大量黑色磨损碎屑组织，病理提示为泡沫细胞浆中吞噬黑色颗粒，间质见大片黑色颗粒沉淀，局灶组织变形，假体磨损颗粒刺激假体周围的巨噬细胞等产生多种细胞因子，活化破骨细胞使骨吸收增强，同时影响成骨细胞的分化及功能，抑制骨形成[7-8]，导致了中远期骨长入困难而出现假体松动。(2)目前认为磨损碎屑导致了假体周围骨质溶解[9]。据报道，约20%患者因假体周围骨质溶解，最终导致假体无菌性松动[10,11]，严重影响了关节置换术远期疗效，至今尚无有效的治疗措施及预测因子。(3)综合以上及患者2012年7月复查X片分析，髋臼杯明显上移，臼杯上缘及2枚螺钉周围低密度影，其周围骨质高密度影，为臼杯螺钉松动，周围骨质遭受异常应力所致，2018年7月臼杯周围低密度影增宽（明显＞2mm），髋臼螺钉断裂，臼杯倾斜内陷，髋臼骨质溶解、缺失，最后只能行翻修术。

3.3 翻修

基于4个参考指标制定的Paprosky髋臼骨缺损分型：①髋关节旋转中心的位置或者是髋关节旋转中心相对于上闭孔连线之间的移位距离；②泪滴破坏的程度；③坐骨骨溶解的程度；④Kohler线的完整性[12]。按照Paprosky髋臼骨缺损分型，诊断Paprosky IIC型骨缺损,根据术中具体情况可采用：①臼顶用钽金属垫块+普通生物型假体臼；②同种异体股骨头结构植骨+普通生物假体臼，股骨侧松质骨骨缺损为 PaproskyⅠ型，应用远端固定假体重建，此病例采用了同种异体股骨头结构植骨+普通生物假体臼(图5)，术中翻修顺利。

3.4 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）

其核心是减少围术期创伤应激，促进各脏器功能快速恢复，加速康复目前在关节置换领域应用越来越多[13]。此患者应用了该理念，术前超前镇痛、氨甲环酸的应用及预防下肢深静脉血栓等一系列措施，使得患者达到预期较好的临床治愈。

3.5 术后随访未及时

骨科术后功能锻炼指导及术后随访非常重要，该患者于2005年行右侧全髋关节置换术后，一直拄拐活动并出现髋部症状也未及时随诊，后到2007年7月复查，未做任何处理，2012年7月复查髋臼有松动迹象，直到2018年7月髋臼无菌性松动螺钉断裂髋臼内陷才就诊，应加强患者术后随访，早发现问题早解决，减少后期翻修难度。

综上所述，通过此病例我们有以下几个方面的体会：①人工髋关节置换术后翻修较初次髋关节置换手术技术难度大，要求高，并发症多，这就要求临床医生术前全面询问病史，严格查体，仔细阅片，做好术前设计；②髋关节置换术后远期疼痛要考虑到假体松动的可能（无菌性松动、感染性松动及肿瘤引起松动等）；③髋臼骨缺损Paprosky分型可以较好的评估骨缺损的部位及程度，从而根据不同程度的标准治疗方案，才能使患者获得最佳治疗方案与疗效；④同种异体股骨头结构植骨或臼顶用钽金属垫块在髋臼骨缺损中值得应用；⑤围手术期实施加速康复外科干预模式对行人工全髋关节置换术或术后翻修的病人有改善机体微循环，利于髋关节功能恢复，减轻机体疼痛，提高病人自理能力的作用。