层级护理管理在连续性肾脏代替疗法救治危重患者中的应用效果

2020-03-29黄萍

世界最新医学信息文摘 2020年14期

黄萍

（复旦大学附属中山医院，上海）

0 引言

ICU危重症患者身体状况通常极差，病情发展复杂多变，且存在难以预估的生命风险[1]。连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是危重症患者临床救治中必不可少的支持措施[2]，实践证明该方式对多种疾病抢救具有确切疗效。CRRT治疗建立在体外血液净化基础之上，主要通过体外肾循环帮助患者缓慢地、连续地完成体内有害物质和代谢产物的清除，从而延长患者生存时间[3]。危重症患者CRRT治疗期间对护理工作的严谨性和精细化都有较高的要求，稍有差池极易导致感染、低血压等并发症的发生，甚至危及生命[4-6]。本文纳入140例行CRRT治疗的ICU患者为研究对象，探讨层级护理管理对其生化指标、并发症和满意率的影响效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象源自2017年1月至2018年12月本院ICU接收的危重症患者，共计140例。根据时间先后，将2017年1月至2017年12月患者纳入对照组（70例），进行常规护理；2018年1月至2018年12月患者纳入观察组（70例），应用层级护理管理模式。整理临床资料，详见表1。纳入标准：年龄范围18-80岁；满足CRRT治疗条件[7-9]；急性生理与慢性健康评分II[5]（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ）不低于15分；将全身检查血管通路功能无异常。排除标准：预期生存时间3个月以下；合并系统性红斑狼疮、结缔组织病或恶性肿瘤病者；有精神疾病或慢性肾脏疾病既往史；有CRRT治疗史患者。两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），可做比较。入组前如实告知患者及其家属本次研究项目内容和目的，自愿签署研究同意书；研究由本院伦理委员会审批，批准并支持该项目开展。

1.2 研究方法

（1）CRRT治疗：使用瑞典金宝公司生产制造的primaflex CRRT机，选用M100滤器管路系统。治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过，血流量设置为120-200ml/min；根据两组患者具体病情进行股静脉置管，按常规操作完成临时血管通路的建立。置换液流量设置为2000-3000ml/h，加入葡萄糖酸钙溶液或氯化钾注射液（10%）分析电解质检验结果。以最小肝素化疗法抗凝治疗。

（2）常规护理：护理人员日常监控患者临床症状与生命体征，观察呼吸、心率、血压、皮肤变化等内容；每日检查留置管道固定情况，查看是否松动、脱落、渗血或血肿，及时采取措施予以处理；做好并发症预防护理，如感染、凝血、低血压等。

（3）层级护理管理

组建小组：科内护士长任层级护理管理小组组长，选拔5年以上工作经验资深护士2名任副组长，主要辅助协助组长监控护理质量，科室所有参与研究的护理人员为组员。

小组管理：层级护理方案与考核标准通过小组协商、组长审核制定。从理论知识、实践操作、护理经验、专科能力以及道德素质五个方面考核评定护士层级，由低到高具体分为N1、N2、N3三个等级，并据此分配护理任务；组长联合专科医师定期对组内护士开展护理培训，培训内容主要包括临床病症观察与辨别、护理质量控制理论学习、层级管理意识强化、专业操作技能提升等方面；护士长授课和指导后各层级护士一对一互助学习，遇到问题及时请教。

患者管理：N1级为初级责任护士，负责ICU患者生命体征监控与基础护理；N2级为中级责任护士，负责患者静脉管路护理与辅助治疗工作；N3级为高级责任护士，加强护理操作检查与并发症预防管理，及时发现存在的问题并采取处理措施。副组长与组长协调，每周不定期抽查各环节护理工作质量2-3次，分析点评后指出护理问题并提出针对性改进措施；每月考核护士综合能力调整护士层级，以保证护理质量。

1.3 观察指标

治疗前后两组患者各项生化指标变化，包括：48h血钾（kalemia，K+）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血乳酸（blood lactic acid，BLA）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）以及天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）等；统计治疗期间患者出现感染、凝血、低血压以及穿刺部位出血等并发症发生率和临床病死率[10,11]；采用本院自行设计的问卷调查患者满意度[12-14]，内容涉及基础护理、技术水平、护理态度、应急措施几个方面，每项分值25分，取总分作为最终值，评分与满意度呈正比。

1.4 统计学方法

数据经SPSS 20.0软件分析，生化指标与满意度评分等计量资料采用±s表示、t检验；并发症发生率与病死率等计数资料采用% 表示、χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者各项生化指标变化对比

治疗前两组各项生化指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后组内出现明显下降（P＜0.05）；观察组各项指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 治疗期间两组患者并发症发生率与病死率比较

对照组并发症总发生率与临床病死率均高于观察组，差异显著且有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者对护理满意度评价比较

观察组患者对层级护理管理各方面满意度评价均高于对照组，比较总满意度评分组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1 两组患者一般资料比较

表2 治疗前后两组患者生化指标变化比较（±s）

注：与对照组治疗前相比，#P＞0.05；与对照组治疗后相比，*P＜0.05

表3 治疗期间两组患者并发症与病死率比较[n（%）]

表4 患者对护理各方面满意度评价比较（分，±s）

3 讨论

近年来，CRRT技术已然成为各类危重症救治的重要支持治疗手段，应用范围也不再仅限于治疗肾功能衰竭。CRRT与机械通气、肠外营养支持被称为危重症患者抢救三大主要医疗技术，是ICU科室内不可或缺的医疗步骤。实践表明，常规治疗基础上应用CRRT疗法对危重症患者疗效确切，通过体外循环方式能够有效清除患者体内代谢产物、有害物质以及各类炎性递质，维持机体酸碱平衡与电解质平衡，恢复氧合功能、改善血流动力，最终起到促进疾病恢复的作用[15]。

3.1 钾是维持细胞正常生理活动的主要阳离子，参与人体糖类和蛋白代谢活动，保证神经肌肉正常功能，并维持着机体正常渗透压及酸碱平衡。人们通过食物摄取生命活动所需的钾，食物中90%的钾在肠道被吸收，同时血清中的K+90%在4h内即通过肾脏排出体外，血清K+在细胞内与体液之间不断发生交换，是保持动态平衡的重要途径。危重症患者肾功能严重受损，无法正常排出K+，则会直接造成血清K+浓度过高，酸碱平衡、渗透压遭到破坏，机体各项功能都受到不同程度影响。SCr是人体肌肉代谢产物之一，属于小分子物质，几乎全部虽尿液排除，临床检测SCr是了解肾功能的主要方法。BUN也是临床判断肾功能的一项重要指标，主要为判断肾小球滤过功能。作为血浆中除蛋白质以外的一种含氮化合物，BUN由肾小球滤过而排出，一旦出现升高，则提示患者肾功能不全失代偿。BLA是人体糖代谢环节中间产物，其浓度受肝脏与肾脏合成速度和代谢率影响，循环衰竭、呼吸衰竭等病理情况下组织发生缺氧，进而可引起体内BLA升高。ALT存在于各种细胞中，其在肝脏细胞含量是血液含量的100倍左右，临床研究发现急性病毒性肝炎、中毒性肝细胞坏死时ALT大量释放进入血液，因此将其作为急性肝细胞损害的敏感标志。AST同样在人体各种组织中都可查见，尤以心肌干裂最高，肝脏次之。当肝脏出现坏死时，AST则从线粒体释放，血清含量显著增高，故测定AST水平有助于了解患者心肌、肝、肾损伤程度。危重症患者本身存在不同程度的功能衰竭，接受CRRT治疗期间需密切关注电解质平衡及各项生化指标变化，临床治疗和护理目标即在于积极控制K+、SCr、BUN、BLA、ALT以及AST等水平。本研究中观察组患者各项指标均明显低于对照组，表明危重症患者CRRT治疗应用层级护理管理可有效改善各项生活指标。

3.2 尽管CRRT技术在危重症患者治疗中能够取得良好效果，但不可否认该技术同时也具有高风险，感染、凝血、血压异常、穿刺部位出血等都是CRRT治疗期间危重症患者较为常见的并发症，直接影响到CRRT治疗效果，在一定程度上还会导致患者病情加重甚至临床死亡。CRRT治疗前建立血管通路一般可分为永久性和临时性两种形式，由于身体耐受条件差、病情复杂多变，ICU危重症患者多建立临时性血管通路，实际操作中不论是体外血路连接、设备管路准备，还是血管通路护理监测、抗凝处理，对护理人员都提出了极为严格的高要求、高标准。由此可见，全面、细致、有效的高质量护理是CRRT治疗的关键环节，更是降低并发症风险、提升治疗效果和安全性的重要保障。研究中给予观察组患者层级护理管理，发现并发症发生率较常规护理的对照组显著降低，提示该护理方式具有较高的安全性；同时观察组患者病死率仅为2.86%，明显低于对照组的12.86%，可见经有效的护理管理有利于减少危重症患者死亡风险。

3.3 常规ICU护理管理模式较为笼统，通常由护士长分配责任护士工作内容，护士在执行过程中缺乏工作积极性和主动性，往往以完成本职工作为己任，护理质量相对一般。层级护理管理模式则是在常规护理基础上不断优化形成的新型护理管理模式，其原则在于“能级对应”，即将科室内护理人员按照一定标准、综合能力等严格划分层级，再进行任务分配，不同层级护士根据护理能力承担相应的工作内容，充分体现了资源优化配置，各环节护理工作质量均得到保证。此外，护士长联合专科医生定期对科内护士进行指导培训，强调不同层级护士之间相互学习、互帮互助，考核机制的建立有效激发了护士学习积极性和工作积极性；资深护士担任层级护理小组副组长主要负责临床护理质量监督检查，可帮助护士及时发现问题、总结经验，进一步为护理工作改进提出可行性措施或建议，最终提高临床护理工作质量。淳于林林[16]在相关研究中收集CRRT治疗患者对层级护理管理满意度评分，结果显示观察组患者对基础护理、技术操作、病房管理、应急处置及服务态度满意度均高于对照组。分析本文数据结果，观察组患者对护理各项评分同样高于常规护理的对照组，表明ICU层级护理管理受到了患者认可。