三种不同体位对剖宫产产妇血流动力学干预的效果观察

张慧明，董河，王伟

（1青岛大学附属医院麻醉科，山东 青岛；2淄博市临淄区妇幼保健院，山东 淄博）

0 引言

在产科麻醉过程中经常发生仰卧位低血压综合征，一般采取子宫向左侧倾斜体位来纠正仰卧位低血压综合征的发生[1]。左侧卧位的摆放方法可以是旋转手术床保持产妇左侧倾斜，或在产妇右臀部垫10-15cm的楔形垫来实现[2]。但是这两种体位需要采取多少角度，哪种体位效果更好研究较少，尚需进一步研究。苯肾上腺素是产科麻醉中经常使用的血管活性药，用来维持低血压产妇的血流动力学稳定[3]。本研究就是在腰硬联合麻醉后，在三种不同体位下，观察孕产妇的血压变化情况，苯肾上腺素的使用情况，以及孕产妇恶心呕吐等不良反应发生情况，以便找出最佳的体位来避免仰卧位低血压综合征的发生，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年1月至7月择期剖宫产产妇120例。孕产妇ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，均属于足月，单胎，头位。年龄20-40岁，体重指数（body mass index,BMI）25-35kg/m2，胎儿体重2500-4000g。术前检查排除凝血功能异常，妊娠高血压综合征，糖尿病，贫血（＜90g/L）,无椎管内麻醉禁忌证，选择腰硬联合麻醉并签署麻醉知情同意书。

将产妇随机分为水平卧位组（D组）、手术床左侧倾斜20°组（L组）和水平卧位右臀部垫高20°组（DR组）,每组40例。三组一般资料无统计学差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

入室后连接好心电监护仪监测收缩压、心率。开放左上肢静脉通路，麻醉体位取右侧卧位（手术床水平位），从L3-4间隙行硬膜外穿刺，成功后置入腰麻针（侧孔向上侧），等脑脊液回流通畅后，缓慢推注0.5%重比重盐酸罗哌卡因2ml（0.75%盐酸罗哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml），随后向头侧置入硬膜外导管3-4cm，固定。将温度觉阻滞平面上界控制在T4±1。D组产妇翻身后水平位卧于手术床上（手术床水平位）；L组产妇翻身后水平位卧于手术床上，手术床向左侧倾斜20°，同时带动产妇整个身体向左侧倾斜20°；DR组产妇翻身后水平位卧于手术床上（手术床水平位），同时在其右侧臀部垫一楔形垫，仅使臀部整体与水平位成20°角（右臀部垫高垫的设计是两边高为11cm、18cm,下边长20cm，上边长21cm，宽20cm的斜垫，使用时放产妇右侧臀下与手术床右侧边缘平齐）。三组患者出现低血压时静脉注射苯肾上腺素100μg/次。

1.3 观察指标

于麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、麻醉后摆好体位1min（T2）、麻醉后摆好体位3min（T3）时点观察并记录三组孕产妇的收缩压、心率的变化。记录三组孕产妇在各时间点出现低血压的例数，苯肾上腺素用量，不良反应（恶心呕吐）的例数。

1.4 统计学方法

所有数据均使用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料使用（±s）表示，并进行t检验；计数资料采用（%）表示，并采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组收缩压、心率在各个时间点的比较

组间比较：三组在T0和T1时间点收缩压、心率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在T2和T3时间点收缩压DR组高于L组，L组高于D组，差异有统计学意义（P＜0.05）,心率DR组慢于L组及D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

组内比较：D组及L组收缩压在T1、T2、T3时间点均低于T0时间点，并且T1、T2、T3时间点呈依次下降趋势（P＜0.05）,D组心率在T0、T1、T2、T3时间点趋势变化不明显，L组心率在T1、T2、T3点均高于T0点，T1、T2、T3点依次呈上升趋势。DR组收缩压在T0、T1、T2、T3点趋势变化不明显（P＞0.05）,心率在T2、T3点小于T0、T1点（P＜0.05)。

2.2 三组在各个时间点出现低血压的例数比较

三组出现的低血压例数在T2、T3时点D组多于L组及DR组，L组多于DR组，三组比较均有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 三组在各个时间点出现低血压的例数比较

2.3 三组苯肾上腺素用量、不良反应发生情况比较

苯肾上腺素用量、不良反应发生情况分别是D组(680±394)μg，16例(40%)、L组(515±363)μg，8例(20%)、DR组(350±258)μg，2例(5%)，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腰硬联合麻醉在产科运用非常广泛，起效迅速，镇痛完善。但是腰麻后容易发生仰卧位低血压综合征[4,5]。仰卧位低血压综合征是指孕产妇在妊娠晚期，在仰卧位时增大的子宫会压迫下腔静脉，造成血液回流障碍，引起的头晕、恶心、呕吐、面色苍白、血压下降等临床表现，当转为侧卧位时，症状减轻或消失[6,7]。麻醉后阻滞平面以内的血管扩张，下肢肌肉松弛对下肢血管的挤压作用减弱，进一步减少了下肢静脉血的回流，因此术中容易发生低血压。有学者认为体位调节在产科麻醉中用以解决仰卧位低血压效果确切[8]，但是Wilkinson 等的研究认为腰麻后左侧卧位和左倾位15°15min,二者低血压的发生率、新生儿Apgar评分、脐血pH值差异并没有显著的统计学意义[9]，由文献可知体位调节对解决产科麻醉中仰卧位低血压的效果并没有统一的共识。因此为了验证体位调节对改善仰卧位低血压的效果如何，本文作者特设定三种体位，水平卧位、手术床左侧倾斜20°和水平卧位右臀部垫高20°。通过本实验，对比麻醉前后数据可知，与其他两组相比较，右臀部垫高组的血流动力学更稳定，解除仰卧位低血压的效果更明显，低血压发生的例数、苯肾上腺素的用量是最少的，发生恶心、呕吐的例数也是最少的，更有利于母婴安全。

本实验发现水平卧位组发生低血压的例数是最多的，手术床左倾组减少，右臀部垫高组更少，原因可能是手术床左侧倾斜20°，虽然子宫也向左侧倾斜，但是幅度没有那么大，下腔静脉依然有一部分是受压的，所以低血压发生的例数相对也较多。右臀部垫高20°发生低血压的例数是最少的，推测原因可能是一方面把子宫完全推向了左侧，减少了子宫对下腔静脉的垂直压迫，有利于双下肢静脉血的回流；其次通过右臀部垫高20°，孕妇躯体右侧呈现中部凸面向上的体位，子宫不但向左侧倾斜，同时向上侧、头侧倾斜，减少了子宫对下腔静脉的受压面积；第三，子宫的重量主要集中在孕妇躯体左侧的上部，在中下部子宫是倚靠在躯干上，减少了子宫对下腔静脉重力下压的程度。这三个方面可能是右臀部垫高20°效果最好的原因。

减少术中恶心呕吐等不良反应，恢复体位的速度也是一个很重要的因素[10,11]。预实验中，通过一键复位将手术床快速从左侧倾斜20°恢复到水平位时，产妇都立刻出现了恶心呕吐的症状，但是血压的变化却不是很明显。间隔停顿慢慢地将手术床从左侧倾斜体位恢复到水平位时，产妇都没有出现恶心呕吐等症状。因此排除了仰卧位低血压综合征引起恶心呕吐的可能，考虑有可能是头部位置的快速改变刺激了前庭器官后引起的恶心呕吐[12]。

综上所述，右臀部垫高20°在维持孕产妇血流动力学稳定，减少术中苯肾上腺素用量和降低恶心呕吐等不良反应方面的效果是最好的。