脑梗死患者住院费用结构分析：基于结构变动度和灰色关联法

王雪，张淑燕

中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068

四部委出台的《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》[1]，提出推进医疗服务价格改革是深化医药卫生体制改革的重要任务，对推动医疗机构构建科学合理补偿机制，促进医药卫生事业健康发展具有重要作用。医院是医疗服务的供给方，了解住院费用内部构成的变化情况，对调整医疗服务价格和控制住院费用不合理增长有重要作用[2]。

脑卒中的发病率、患病率、复发率、致残率较高，已成为全球公共卫生问题[3]。缺血性脑卒中约占全部脑卒中患者的70%～80%[4]。多地心脑血管监测数据分析，脑梗死发病率较高且呈上升趋势[5‐7]，此类患者不仅常年门诊就医，而且经常住院治疗，经济负担较重[8]。

据报道，日本脑梗死住院费用中69%为床位费和服务费，12% 为药费[9]；加拿大患者药品占比为17%[10]。由于医疗费用的信息呈现部分已知部分未知的灰色特性[11]，灰色关联法通过数列指标对参考列指标变化的影响分析关联度，可进行综合评价和影响因素分析[12‐13]。结构变动度最早在居民消费结构及产业结构分析中应用，近年来逐渐被应用于分析医疗收入及费用结构等[14‐15]。本研究分析脑梗死患者住院费用内部构成，为控制住院费用提供实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在本院出院时间2014年至2018年，出院主要诊断国际疾病分类(International Classification of Diseas‐es,ICD)‐10 编码为I63、I69.3(脑梗死)住院患者的病案资料中，采集住院总费用和各费用分项。

排除标准：①总费用为空或0；②床位费为0；③病案主要信息不全。

最终纳入598例。以平均费用为分析指标，不依据居民消费价格指数进行贴现[16]。

1.2 方法

1.2.1 数据预处理

将住院费用分类为11 项。一般治疗服务费(X1)：包括诊查费、床位费。一般治疗操作费(X2)。护理费(X3)：包括等级护理费用和专项护理费用。实验室诊断费(X4)：包括各项实验室检验费用。影像学诊断费(X5)：包括核素检查费、超声费、放射费。药费(X6)：包括抗菌药物费、西药费、中草药费。耗材费(X7)：包括检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、介入用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费。康复治疗费(X8)。中医治疗费(X9)。监护及输氧费(X10)。其他费用(X11)：无法归入以上几类的项目费用。

1.2.2 结构变动度

结构变动度是一种动态数据处理方法，能够体现住院次均费用内部结构的变化情况[17]。

结构变动值指某项目构成比在期末和期初的差。

结构变动值=Xi1-Xi0

i为费用项目序列号，Xi0是期初值，Xi1是期末值。

结构变动度指各项费用结构变动值之和，反映住院费用中各项费用的综合变化情况。

结构贡献率指各项费用的变化对住院费用影响程度的大小。

1.2.3 灰色关联分析[18]

以住院次均费用为参考序列，各项费用为比较数列，计算关联度γi并排序。

2 结果

2.1 费用构成

脑梗死住院患者费用构成中，药费占比最高(38.15%)，其次为康复治疗费(17.55%)、实验室诊断费(10.66%)。动态观察，患者次均费用逐年下降，药费呈现下降趋势，一般治疗服务费小幅上升。一般治疗操作费、护理费、实验室诊断费、影像学诊断费、耗材费、康复治疗费、中医治疗费、监护及输氧费以及其他费用呈波动趋势。见表1。

2.2 结构变动度分析

分为5 个时期计算，各项费用结构变动值和结构变动度见表2。其中2015‐2016年、2016‐2017年费用结构变动度较大，分别为8.67%和10.57%。2014‐2018年结构变动度为8.24%，年均结构变动度2.06%。见表2。

2014‐2015年结构变动贡献率最大的是康复治疗费、护理费、实验室诊断费、影像学诊断费、其他费用，均 为20.00%；2015‐2016年、2016‐2017年、2017‐2018年，康复治疗费的结构变动贡献率最大。2014‐2018年，康复治疗费、药费、耗材费是引起住院费用结构变动的主要费用项目，累计贡献率74.63%。见表3。

表1 各年脑梗死住院患者各项费用构成〔元(%)〕

表2 脑梗死患者住院费用结构变动值及结构变动度

表3 脑梗死患者各项费用结构变动贡献率(%)

2.3 灰色关联分析

各年各项费用与次均费用的关联系数见表4。各项费用与次均费用的关联度以康复治疗费(0.982)最高，其次是药费(0.979)、影像学诊断费(0.978)和实验室诊断费(0.972)。见表5。

表4 各年脑梗死患者各项费用关联系数

表5 脑梗死患者各项费用与次均费用的关联度及关联序

3 讨论

2014年至2018年，脑梗死住院患者次均费用逐年下降，药费呈下降趋势，尤其是2018年，这可能与北京实施医药分开综合改革“取消药品加成，所有药品实行零差率”销售有关[20]。药费占比下降对控制患者医疗费用发挥了积极作用，反映当前医院的药事管理工作日渐成效[2]。但关联度结果显示，药费与患者住院次均费用仍密切相关，说明药品费依旧是目前影响患者住院费用的主要因素，这与此前的研究结果一致[21‐22]。结构变动分析表明，引起患者次均费用改变较大的也是药费，与马强等[23]的结果相同。可能的原因包括：①患者对药物治疗效果的期望值增大，脑梗死患者多采取药物治疗；②神经营养药价格较高，新药、贵重药品使用增加[24‐26]；③不排除存在大处方、不合理用药情况[23]。

康复治疗费在脑梗死患者住院费用结构变动贡献率和关联序均排在首位，与杨东红等[27]的结果相符。本院以康复为特色，康复治疗费在我院住院费用中处于主要位置。

关联序排在3、4位的是实验室诊断费和影像学诊断费。这是由于脑梗死患者需CT、磁共振等辅助影像学检查作为诊断依据，检查费用较高。新医改政策明确要降低大型医用设备检查、治疗和检验费用，但费用降低的同时，也带来该类检查需求的增加，可能出现不合理增长[19]。

从脑梗死住院患者费用构成来看，一般治疗服务费小幅上升，护理费、中医治疗费呈波动趋势。护理费、一般治疗服务费、中医治疗费关联度分列8、9、11位，与次均费用关联性较弱。建议卫生管理者在制定、完善医疗服务价格调整政策时，参考国内相关的标化价值方法学体系[28]，明确技术劳务、物资耗材等项目的价值构成，逐步理顺医疗服务价格，充分调动医务人员工作积极性；医疗机构应继续提高医生业务收入中技术劳务性收入占比，进一步优化费用结构。

未来首先要进一步加大临床路径管理力度，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。由于临床路径在控制成本、缩短住院时间方面有较高效应[29]，推进临床路径，一方面可规范医生行为，减少过度医疗；一方面减少疾病诊疗过程中的变异，提高医疗质量。其次，要规范临床合理用药，加强重点监测药品的使用管理，减少大处方和辅助药品的使用，降低药品费用。第三，要提高医护人员医疗服务价值，建立体现医务人员医疗服务价值、与医疗保障政策相适应的医疗价格体系，使医务人员运用自身技术为患者提供优质、高效的医疗服务。