门诊处方点评与不合格处方分析

李正林

伴随医疗技术日渐发展,各医院药物种类和剂量等十分复杂,而合理用药属于确保疾病治疗效果的重要前提,能使患者的治疗时间大大缩短,并提升其疗效［1］。反之,不合理用药会导致药物相关不良反应以及毒副作用的出现,严重威胁患者生命健康。处方属于医师给患者开具用药的重要凭据,同时也是患者开展药物治疗与药品流向最原始的记录,其书写质量会给疾病治疗带来重要影响,与患者的生命安全有着密切关系。处方点评作为医院持续改进医疗质量与药品临床应用及管理的一个重要组成部分,对提升药物治疗水平有着重要意义［2］。为此,本研究抽选2018 年4～6 月本院门诊300 例患者的300 张处方开展点评,后对不合格处方开展分析,现将结果汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽选2018 年4～6 月本院门诊300 例患者的300 张处方,包含门诊各科室处方,其中外科55 张,耳鼻喉科58 张,消化内科52 张,心血管内科53 张,内分泌科38 张,其他科室44 张。

1.2 方法 按照《处方管理办法》中要求的四查十对原则,对处方进行检查,同时检查姓名、药名、年龄、科别、标签、数量、规格、药品性状、临床诊断以及用法用量等项目,以对处方正确性、合理性及完整性作出判断。处方点评按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》《抗菌药物的临床应用指导原则》开展,同时参考药品有关说明书、国内外公开发表文献、公开出版医药学书籍及本院处方点评细则开展,对其中不合格处方进行分类及统计分析。

2 结果

2.1 处方点评结果 300 张处方中,共19 张(6.33%)处方存在不合理现象,其中不规范处方13 张,用药不适宜处方6 张。不规范处方包括处方前记或者后记的内容缺失、签字不规范,处方药师未适宜性审核,未采取药品规范名称开具处方,药品的剂量、数量、规格及单位的书写不清楚或不规范,用法、用量采取遵医嘱等含糊不清字句描述,开具处方没有书写临床诊断或者未书写完全临床诊断,未依据抗菌药物的临床应用管理规定开具抗菌药物处方。用药不适宜处方包含适应证不适宜、药品选择不适宜、用法及用量不适宜、联合用药不适宜、存在配伍禁忌或者不良相互作用以及重复给药。

2.2 不规范处方情况分析 不规范处方中,处方前记或者后记的内容缺失、签字不规范3 张,占15.79%(3/19)；处方药师未适宜性审核1 张,占5.26%(1/19)；未采取药品规范名称开具处方2 张,占10.53%(2/19)；药品的剂量、数量、规格及单位的书写不清楚或不规范2 张,占10.53%(2/19)；用法、用量采取遵医嘱等含糊不清字句描述2 张,占10.53%(2/19)；开具处方没有书写临床诊断或者未书写完全临床诊断2 张,占10.53%(2/19)；未依据抗菌药物的临床应用管理规定开具抗菌药物处方1 张,占5.26%(1/19)。见表1。

2.3 用药不适宜处方情况分析 用药不适宜处方中适应证不适宜1 张(5.26%),药品选择不适宜1 张(5.26%),用法及用量不适宜1 张(5.26%),联合用药不适宜1 张(5.26%),存在配伍禁忌或者不良相互作用1 张(5.26%),重复给药1 张(5.26%)。见表2。

表1 不规范处方情况分析(张,%)

表2 用药不适宜处方情况分析(张,%)

3 讨论

3.1 不规范处方 ①处方前记或者后记的内容缺失、签字不规范：处方前记记录的是门诊患者的个人信息,若该部分书写不完整,会给患者用药史档案的建立带来一定困难,同时不能对其用药情况开展追踪；正文部分属于处方的核心,和患者用药有效安全密切相关,需要医师结合临床诊断、患者个体差异、药物适应证和不良反应等认真正确书写［3］；处方后记中医师进行签名,是其履行自身法律权利和义务的体现,同时也是对患者负责的行为［4］。处方前记或者后记的内容缺失、签字不规范出现原因可能与部分医师每日接待患者的负荷过重,没有充足时间书写,或于危急情况下进行处方书写,进而影响其处方书写的完整性。②未采取药品规范名称开具处方：医生开具处方未正确开具药品通用名称,部分按习惯开具药品(商品名)名称,相同药品有多类名称,开具药品通用名称能有效避免相同药品重复使用,例如部分医师将多潘立酮片书写成吗叮啉片,将美托洛尔片书写成倍他乐克片,为提升药品规范名称开具,可以印发本院常用药的通用名称目录等［5］。③药品的剂量、数量、规格及单位书写不清楚或不规范：大多是未写剂量或者写错剂量,部分医师对不常用药品剂量及规格不熟悉,书写不准确,有时剂量过大,有时剂量过小,易造成发药错误,例如硫酸沙丁胺醇片的剂量是2.4 mg 书写成2.4 g,剂量过大会使患者出现血压波动与心动过速,可危及生命［6］。④未依据抗菌药物的临床应用管理规定开具抗菌药物处方,抗菌药物使用存在越级使用现象,一级医师开具了二线或者三线药品,联用抗菌药物不恰当,无指征应用抗菌药等。如患者确诊是软组织损伤,医生给其开具左氧氟沙星及头孢曲松钠,两种药物的抗菌谱一样,均为抗菌药,为重复给药,同时确诊是软组织损伤,无联合用药指征。

3.2 用药不适宜处方 ①适应证不适宜：例如处方诊断栏只有关于高血压的诊断,但医师开药时却包含阿卡波糖降糖药,这就是缺少相关诊断。②药品选择不适宜：例如妊娠妇女的皮肤湿疹,医生开药时包含了禁止给妊娠妇女使用的盐酸赛庚啶乳膏。③用法及用量不适宜：控缓释制剂采取掰开服用的方法,会破坏其功能,使血药浓度较难控制在有效安全范围内［6］；甲状腺功能低下者,医生开具左甲状腺素钠片时用法为50 μg/次,2 次/d,但该药说明书规定1 d 需要量应为早晨1 次顿服,能提升疗效,降低不良反应的出现几率［7］。④联合用药不适宜：对胃肠炎患者同时开具左氧沙星片及铝碳酸镁片,左氧氟沙星和铝、铁、镁制剂联用会生成金属离子螯合物,不利于吸收［8］。⑤重复给药：对上呼吸道感染患者开具解毒清热双黄连口服液后,又开具了作用及成分相似的柴银口服液,属于重复给药［9］。⑥存在配伍禁忌或者不良相互作用：对于消化性溃疡患者,医生开具莫沙必利片和复方颠茄铋镁片,因颠茄能延缓胃排空,但莫沙必利属于胃动力药,两药功效相反,会生成拮抗作用［10］。

本次处方抽查和点评发现存在一定的不合格现象,一般项目书写仅需医师思想上的重视,并严格依据规定书写就能妥善解决有关问题。同时还应按照《抗菌药物的临床应用指导原则》进行抗菌药的合理使用。

总之,为确保患者的用药合理、有效且安全,需对临床医师加强合理用药有关知识培训,对药师加强业务培训,有助于医师与药师间紧密协作,严格按照《处方管理办法》有关规定执行,促进处方书写质量的提升,进而真正达到将患者作为中心的目标。