罗哌卡因复合利多卡因在椎间孔镜局麻手术中的疗效分析

赵丽丽 唐建华

椎间孔镜手术技术的快速发展及日益成熟,使其已成为治疗腰椎退行性变疾病的主要手段之一。外科手术治疗的安全性、有效性及术后的快速康复效率是衡量一个手术质量的硬指标,其安全性体现在麻醉的风险及手术创伤对机体的干扰,有效性体现在临床症状及体征的缓解程度,快速康复体现在患者恢复生活自理的时间周期的长短。麻醉作为一台手术成功不可缺少的重要的辅助治疗手段,麻醉的方式及麻醉所选的药物将影响一台手术整个围手术期的疗效。本文对罗哌卡因复合局麻缓解椎间孔镜手术疼痛的疗效进行分析,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年2 月～2018 年10 月期间收治的L4～5腰椎间盘突出症患者40 例为研究对象,按随机方法分为观察组与对照组,各20 例。其中,对照组男15 例,女5 例；年龄17～81 岁,平均年龄49.45 岁。研究组男13 例,女7 例；年龄21～84 岁,平均年龄51.40 岁。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者无手术禁忌证,均在局麻下采取椎间孔镜技术行L4～5椎间盘突出髓核摘除术及射频消融术。术前两组患者均签署手术同意书及研究同意书。两组患者均由同一手术医师完成,手术工具采用德国Maxmore 椎间孔镜系统,采用美国ELLiquence 公司DTF-40 双极射频刀头。麻醉剂：对照组选用20 ml利多卡因及10 ml 生理盐水；研究组选用10 ml 利多卡因、10 ml 生理盐水及10 ml 罗哌卡因(商品名：耐乐品。规格：10 ml∶75 mg)。如术中患者疼痛剧烈,可结合实际情况给予静脉注射强化(地佐辛 5 mg)。手术后 8～10 h 可采用口服塞来昔布200 mg 止痛。

1.3 观察指标及判定标准 ①对比两组患者术中穿刺、关节突成形、置入套管、镜下操作、术后首次起床、术后2 d 的疼痛情况,采用VAS 量表进行评分(0～3 分为轻微疼痛；4～7 分为中度疼痛；8～10 分为严重疼痛)。②对比两组患者的不良反应发生情况,不良反应包括：恶心、呕吐、头晕、下肢麻痹、肌力减退、尿储留等。③对比两组患者的辅助强化使用情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间的VAS 评分比较 40 例患者手术均顺利完成,术中未出现手术并发症,术后腰腿疼痛症状得到明显缓解,患者睡眠质量得到明显改善。观察组患者关节突成形、术后首次起床时的VAS 评分分别为(3.70±0.86)、(1.10±0.55)分,均低于对照组的(4.86±1.36)、(2.05±0.76)分,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术中穿刺、置入套管、镜下操作、术后2 d 时的VAS 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者的不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为5.00%,与对照组的20.00%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者不同时间的VAS 评分比较(,分)

表1 两组患者不同时间的VAS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组患者的不良反应发生情况比较［n(%)］

2.3 两组患者的辅助强化使用情况 观察组患者术中麻醉辅助强化使用率为15.00%(3/20),低于与对照组的45.00%(9/20),差异具有统计学意义(χ2=4.286,P=0.038＜0.05)。

3 讨论

随着医疗条件的进步,医疗器械的更新发展,微创外科技术得到快速发展。微创手术作为一项优势医疗技术是因该技术的安全性高、有效性强及术后康复所需的时间的短。虽然微创手术创伤小,但麻醉方式及麻醉药物的选择仍是主导该手术的安全性、有效性及术后康复快慢的重要因素。

局麻具有简便易行、安全、患者清醒、并发症少和对患者生理功能影响小的优势。椎间孔镜手术作为骨科与神经外科结交科室的医疗微创技术,在局麻下手术,术中可非常准确了解到患者的神经功能状态及其生理状态,其安全性高。但不同的麻醉剂选择及不同麻醉经验的手术医生在行同样的麻醉方式会出现不同的麻醉效果［1-3］。如本研究结果,提示单纯利多卡因做深部浸润性麻醉,其麻醉强度一般可且时间快,但其有效时间较短,使用剂量的增加引起不良反应增加等情况。椎间孔镜手术一般时间约40～90 min,个别手术可能需2 h 以上,手术过程中患者需追加麻醉剂量,强化使用比例也增高为60%,本研究强化剂采用地佐辛,地佐辛是一种人工合成的结构类似喷他佐辛的新型阿片类药物,其t1/2较短,易出现消化道反应及心动过速,增加了不良反应率［4,5］。本研究对照组不良反应率达20.00%。分析原因可能随利多卡因剂量的增加及局部注射的靶点有关,为了确保关节突成形时镇痛效果,很多学者在关节突及椎间孔位置增加局麻药剂量来增强镇痛效果。在椎间孔位置高浓度利多卡因局部浸润麻醉增加了椎管内麻醉的不良反应及并发症,如恶心、呕吐、头晕,甚至出现下肢一过性的感觉、运动功能障碍。本研究对照组有2 例出比较严重的并发症,术中患者感下肢感觉明显迟钝伴肌力减退到2 级,术后1 d才恢复到正常水平。

罗哌卡因作为一种新型、纯左旋体的长效酰胺类局麻药,其对中枢神经系统及心血管系统毒性低,低浓度时感觉-运动神经阻滞分离明显,并已证实注射低浓度25～50 μmol/L 的罗哌卡因对兔离体去髓鞘迷走神经C 纤维(无髓鞘,与痛觉传导有关)的阻滞速度快于Aδ 纤维(有髓鞘,与运动功能有关),从而表现为感觉与运动分离［2］。有研究发现［6-8］,小剂量罗哌卡因在感觉神经阻滞良好的情况下对运动神经的影响最小。罗哌卡因这种感觉与运动分离对椎间孔镜手术的操作非常有利,可提高手术的安全性。罗哌卡因在神经根阻滞时其药效发挥时间长,将体内钠离子进行抑制,减少了神经递质的传递进而达到缓解疼痛的目的,并且在缓解疼痛的同时促进血管收缩,中枢神经系统及心血管系统毒性低［9,10］。

罗哌卡因在局部浸润麻醉和镇痛的效果已在胆囊切除术中得到证实［11,12］,腹腔镜胆囊切除术气腹前腹腔注射5 mg/kg 罗哌卡因 200 m l,发现可发挥显著的超前镇痛作用；术后7 d 内,每次经导管向胆囊床注入0.5%罗哌卡因10 ml 亦可有满意的镇痛效果。因利多卡因在血药浓度过高时,可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降；而罗哌卡因有升高左室舒张末压,降低平均动脉压,反射性引起心率加快,每搏量和心排血量增加表现［13,14］。本研究采取中短效麻醉剂(利多卡因)与长效麻醉剂(罗哌卡因)混合麻醉剂在腰椎椎间孔镜手术中行局部浸润麻醉,可减少短效麻醉剂的剂量,减轻毒性反应,并可加强麻醉镇痛的强度,延长镇痛时间。

本组研究中发现小剂量罗哌卡因结合小剂量利多卡因复合麻醉可降低麻醉不良反应,增强麻醉效果,术后镇痛效果仍较明显。本研究观察组在椎间孔关节突成形及患者术后首次起床时镇痛效果优于对照组(P＜0.05),不良反应发生率也较低,为5.00%,低于对照组的45.00%,这也证实了对单一药物进行术后镇痛来说,多种药物复合实施镇痛,则可在保证镇痛效果的同时,亦较大程度地降低了不良反应发生率［9］。

综上所述,小剂量罗哌卡因结合小剂量利多卡因复合局部浸润麻醉在椎间孔镜手术治疗中的应用镇痛效果有效、安全,可降低不良反应发生率。但是,由于本研究纳入观察的样本较小,此结论还有待大样本、多中心研究进一证实。