神经内镜手术治疗脑室内肿瘤合并脑积水的方法与效果分析

宁宇

脑室内肿瘤具有特殊的位置,通常情况下会对脑脊液循环造成不良影响,促进非交通性脑积水的发生［1］。在脑室内肿瘤合并脑积水的治疗中,显微外科手术及分流术是临床通常采用的治疗方法［2］。近年来,在非交通性脑积水的治疗中,神经内镜在飞速发展的内镜设备作用下在临床得到了日益广泛的应用［3］。内镜手术的目的为将肿瘤切除,解除梗阻,重新建立脑脊液循环［4］。本研究探讨了脑室内肿瘤合并脑积水神经内镜手术治疗的方法与效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2015 年10 月～2019 年10 月本院70 例脑室内肿瘤合并脑积水患者作为研究对象,随机分为神经内镜手术组和显微外科手术组,每组35 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准,患者知情同意。

表1 两组患者一般资料比较［n(%),］

表1 两组患者一般资料比较［n(%),］

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均有一定程度的脑室系统扩大；②均经头部磁共振成像(MRI)检查确诊为脑室内肿瘤；③均符合脑室内肿瘤的诊断标准［5］。

1.2.2 排除标准 ①有手术禁忌证；②有麻醉禁忌证；③具有较差的依从性。

1.3 方法

1.3.1 显微外科手术组 患者头颅需用头架固定于手术所需的正确位置上,操作中不能移动。根据手术显露的要求,适当地切除和磨平颅骨棘、嵴和颅板,能获得充分的手术空间。必需有良好的手术视野,在颅底和脑池附近手术时,要认清各脑池的解剖位置和与邻近脑结构的关系。根据需要开放脑池,仔细辨清脑池内所含的神经和血管的解剖位置和走行方向。对海绵窦内、颅底动脉环区和三脑室后部手术中,同样要求认清血管和神经的解剖学位置。在进行神经、血管分离时,动作要轻柔,止血要耐心,切忌急躁。减压和松解后应以附近组织或用垫片保护,防止再粘连。在吻合血管时断端要整齐,两端管径要一致,并需有足够长度,行无张力性吻合。吻合毕应观察,要无扭曲、血流畅通和无渗漏情况。在吻合神经时两端外膜与束膜必需对位准确；混合神经吻合时,感觉支与运动支不能混淆；缝合应在无张力的情况下进行,并尽可能避免损伤神经营养血管。颅内神经分离和吻合后必需用垫片保护；周围神经吻合后则应用附近筋膜、肌膜或垫片保护,四肢固定于功能、松弛位置上。为了达到术后能有一个良好的生存质量和尽量减轻残疾,对一些邻近脑干和功能区的良性肿块组织,原则上尽量争取全切除,但绝不可勉强施术,能达到内减压、血液和脑脊液循环畅通目的即可。小块残余肿瘤可行X 刀或γ刀等处理,或必要时行分次切除。

1.3.2 神经内镜手术组 采用德国蛇牌单通道硬质内镜,外径为4.2 mm,包括神经导航系统、0°镜、30°镜,对患者进行全身麻醉,帮助患者取仰卧位,头微微前倾并固定,患者均使用 Mayfield 头架固定头部。神经导航注册,根据肿瘤位置、脑积水梗阻部位确定骨窗位置。通常将入路设定在额-侧脑室,将U 型切口开在冠状缝前、中线旁1 cm、2.5～3.0 cm 处,小骨窗直径在2～3 cm 之间。内镜导航指引下对侧脑室进行穿刺,首先对侧脑室、第三脑室中的解剖标志进行观察,包括丘纹静脉、穹隆等,导航指引下将肿瘤及其供血动脉寻找出来,用双极电凝对肿瘤表面及供血动脉进行电灼,用单极切割、双极电凝分离,界面为正常脑组织与肿瘤间解剖间隙,尽可能减少副损伤出血。如果肿物为囊性,则将囊壁剪开,吸除内容物缩小体积。完全切除后内镜下认真检查,彻底止血,对脑室进行充分冲洗,对脑脊液进行置换,冲出残留及漂浮的肿瘤组织,对再次梗阻的发生进行有效预防。必要的情况下给予患者透明隔造瘘术、第三脑室底造瘘术治疗,术中均采取3F 球囊导管扩张法进行造瘘,三脑室底造瘘时将基底池充分打开,使造瘘口通畅得到切实有效的保证,将内镜退出后对穿刺通道进行明胶海绵填充止血,严密缝合硬脑膜病并缝合帽状腱膜层,可有效预防皮下积液的形成。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者术后并发症发生情况、复发、死亡情况及手术前后KPS 评分。①术后并发症包括发热、皮下积液、一过性精神症状；②生活质量。采用KPS 评分进行判定,总分0～100 分,评分越高,生活质量越高［6］。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况、复发、死亡情况比较 神经内镜手术组术后并发症发生率为14.3%(5/35),低于显微外科手术组的37.1%(13/35),差异具有统计学意义(P＜0.05)；神经内镜手术组复发率为2.9%(1/35),低于显微外科手术组的17.1%(6/35),差异具有统计学意义(P＜0.05)；神经内镜手术组死亡率为0,与显微外科手术组的5.7%(2/35)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 两组患者手术前后KPS 评分比较 手术前,两组患者KPS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后,两组患者KPS 评分均较本组手术前升高,且神经内镜手术组患者升高幅度显著高于显微外科手术组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者术后并发症发生情况、复发、死亡情况比较［n(%)］

表3 两组患者手术前后KPS 评分比较(,分)

表3 两组患者手术前后KPS 评分比较(,分)

注：与本组手术前比较,aP＜0.05；与显微外科手术组手术后比较,bP＜0.05

3 讨论

神经内镜手术一方面能够将肿瘤切除,另一方面还能够将脑脊液循环重新建立起来,在脑室内肿瘤合并脑积水的治疗中可以作为首选方法［7］。临床应该依据患者的肿瘤性质、大小、位置、脑室形态等在导航引导下将有针对性的手术入路选取出来将肿瘤切除［8］。相关医学研究表明［9,10］,在将脑室内、脑室旁肿瘤切除的过程中,和显微外科技术相比,神经内镜手术具有较小的侵袭性,在将脑积水解除时具有较好的效果。

综上所述,脑室内肿瘤合并脑积水神经内镜手术治疗的效果较显微外科手术好,值得推广。