腰硬联合麻醉复合髂筋膜阻滞对老年股骨粗隆间骨折的效果

王卫萍 李幸雷 宋红伟 李军仕

（河南省省立医院手术麻醉部 郑州450000）

股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折类型，临床以手术复位、内固定治疗为主。老年人由于身体素质下降，且易合并多种疾病，不适合采用全身麻醉，而腰硬联合麻醉可减少术后心血管系统、呼吸系统并发症的发生。但腰硬联合麻醉患者体位摆放时易出现剧烈疼痛，不利于穿刺，可能导致穿刺失败。髂筋膜阻滞可达到良好镇痛作用，减少并发症发生，提高老年股骨粗隆间骨折患者腰硬联合麻醉成功率[1]。本研究为老年股骨粗隆间骨折手术治疗患者行腰硬联合复合髂筋膜阻滞麻醉取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2017年 6月 ～2018年11月收治的86 例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象，按照麻醉方法不同分为观察组和对照组，各43 例。观察组男 19 例，女 24 例；年龄 60～76 岁，平均（67.89±3.25）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级17 例，Ⅲ级26 例；合并症：心血管疾病14 例，肺部疾病8 例。对照组男18 例，女25 例；年龄60～77 岁，平均（68.14±3.43）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级16 例，Ⅲ级27 例；合并症：心血管疾病15 例，肺部疾病7 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合《外科学》[2]中股骨粗隆间骨折诊断标准；患者签署知情同意书。（2）排除标准：对所用麻醉药物过敏；严重心肺疾病；穿刺部位感染；周围神经病变。

1.3 麻醉方法 两组均常规吸氧，监测生命体征，建立静脉通路。

1.3.1 对照组 采用腰硬联合麻醉。患者取侧卧位，牵引患肢，摆放体位。予以枸橼酸芬太尼（国药准字H20123297）6 ml/kg 容量治疗。选取 L3～L4间隙穿刺进针，超声下确认穿刺针达硬膜外后，用25 G 笔尖式穿刺针穿入蛛网膜下腔，有脑脊液流出后注射罗哌卡因（注册证号H20140763）1.5 ml+0.9%氯化钠1.5 ml，拔出穿刺针，然后进行硬膜外置管，固定硬膜外导管后，转平卧位10 min。起效后，开始手术。

1.3.2 观察组 采用腰硬联合麻醉复合髂筋膜阻滞。麻醉前20 min，取仰卧位，以腹股沟韧带下1.5 cm、股动脉与髂前上棘中点为穿刺点，超声引导下用20 G 穿刺针穿刺髂筋膜，注入盐酸罗哌卡因（注册 证 号 H20140764）40 ml+0.9% 氯 化 钠 40 ml，5 min、10 min、20 min 后采用冷感消失法评估阻滞效果，股骨干前、外、内侧皮肤感觉消失，说明感觉神经完全阻滞。然后行腰硬联合麻醉，方法同对照组。

1.3.3 术后镇痛 手术结束前两组均接静脉自控镇痛泵，予以舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）。

1.4 观察指标 （1）对比两组麻醉效果。Ⅰ级：患者安静无痛，阻滞范围完善，肌松效果非常满意；Ⅱ级：患者有疼痛表情，阻滞范围较完善，肌松效果较满意；Ⅲ级：疼痛明显，阻滞范围不完善，肌松效果差；Ⅳ级：麻醉失败。（2）采用视觉模拟评分法（VAS）评分评价术后 6、12、24、48 h 疼痛程度，总分 10 分，评分越高，疼痛越严重[3]。（3）采用简易智力状态检查量表（MMSE）评分评价术后 6、12、24、48 h 认知功能，总分 30 分。0～9 分为重度认知功能障碍；10～20分中度认知功能障碍；21～26 分轻度认知功能障碍；27～30 分为正常[4]。（4）对比两组不良反应（恶心呕吐、躁动）发生率。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计量资料（VAS 疼痛评分、MMSE 评分）用（±s）表示，行t 检验；计数资料（不良反应发生率）用%表示，行χ2检验；等级资料比较采用Ridit 分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果对比 观察组麻醉效果优于对照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组麻醉效果对比[例（%）]

2.2 两组VAS 疼痛评分对比 观察组术后6、12、24、48 h VAS 疼痛评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 疼痛评分对比（分，±s）

表2 两组VAS 疼痛评分对比（分，±s）

组别 n 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组对照组43 43 t P 2.16±0.73 3.67±0.92 8.431＜0.001 3.28±1.06 4.35±1.67 3.547 0.001 1.64±0.61 3.06±1.03 7.779＜0.001 1.31±0.50 2.17±0.84 5.769＜0.001

2.3 两组MMSE 评分对比 观察组术后12、24、48 h MMSE 评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组MMSE 评分对比（分，±s）

表3 两组MMSE 评分对比（分，±s）

组别 n 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组对照组43 43 t P 17.85±0.94 18.13±0.98 1.352 0.180 23.84±1.38 21.27±1.20 9.215＜0.001 26.32±1.60 25.17±1.43 3.514 0.001 27.55±1.83 26.37±1.61 3.175 0.002

2.4 两组不良反应发生对比 观察组出现恶心呕吐3 例，躁动2 例，不良反应发生率为11.63%（5/43）；对照组出现恶心呕吐2 例，躁动1 例，不良反应发生率为6.98%（3/43）。两组不良反应发生率对比差异无统计学意义（χ2=0.138，P=0.711）。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折患者多合并有心血管、肺部疾病，手术过程中保持血流动力学稳定，术后尽早苏醒，减轻术后疼痛是确保手术安全的关键[5]。因此，需选择合适的麻醉方法，减少麻醉药物用量，减轻麻醉对患者认知功能的影响。

腰硬联合麻醉是老年股骨粗隆间骨折患者手术的重要麻醉方式，麻醉效果确切，但由于老年股骨粗隆间骨折患者疼痛耐受度低，不利于体位摆放，可能影响腰硬联合麻醉穿刺。外周神经阻滞是腰硬联合麻醉的补充，麻醉效果良好，可减少麻醉药物用量，有利于术后快速恢复。髂筋膜阻滞是一种下肢外周神经阻滞方法，髂筋膜间隙以髂筋膜、髂腰肌肉为界，其下覆盖有闭孔神经、股神经、股外侧皮神经、生殖股神经等。多项研究指出，将麻醉药物注射入髂筋膜间隙，可同时阻断闭孔神经、股神经、股外侧皮神经、生殖股神经等，发挥麻醉效果[6～7]。在超声引导下进行髂筋膜阻滞穿刺，可明确穿刺针穿刺位置，避免误伤周围神经、血管，并可明确麻醉药物扩散情况。杨日辉等[8]研究显示，股骨粗隆间骨折手术行髂筋膜间隙阻滞具有良好镇痛效果，可减轻术后疼痛。本研究结果显示，观察组麻醉效果优于对照组（P＜0.05），且两组不良反应发生率均较低，提示对老年股骨粗隆间骨折患者行腰硬联合麻醉复合髂筋膜阻滞可增强麻醉效果，安全性高。观察组术后VAS 评分低于对照组，MMSE 评分高于对照组（P＜0.05），说明对老年股骨粗隆间骨折患者行腰硬联合麻醉复合髂筋膜阻滞可减轻术后疼痛，提高MMSE 评分。综上所述，老年股骨粗隆间骨折手术患者行腰硬联合麻醉复合髂筋膜阻滞，可增强麻醉效果，降低术后疼痛程度，提高MMSE 评分，减轻对认知的影响，安全性高。