居家脑卒中患者护理分级评估指标体系的构建和信效度检验

张振香，丁春戈，张春慧，梅永霞，林蓓蕾，王少阳，叶森

1.郑州大学护理学院，河南郑州市 450001；2.郑州大学第二附属医院，河南郑州市 450014；3.郑州人民医院，河南郑州市 450003

2016年人力资源社会保障部在《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中指出，积极探索护理需求认定、明确等级评定是精准护理的前提[1]。2018年4 月国家脑卒中防治工程委员会在《关于进一步加强脑卒中诊疗管理相关工作的通知》中指出，要实现对脑卒中患者的精准化护理[2]。脑卒中患者发病部位、类型、后遗症、并发症多样，家庭经济条件、居住环境、照护资源千差万别，造成居家脑卒中患者照护需求参差不齐[3]。科学合理地对居家脑卒中患者进行护理等级划分，可有效统筹社区卫生服务中心的人力分配，高效满足居家脑卒中患者的专业化照护需求，进而降低患者的复发率和再入院率，提高生活质量[4-5]。现存的评估工具尚无法实现对居家脑卒中患者护理等级划分的特异性评估。本研究通过文献分析、质性访谈、专家小组会议、专家咨询，构建居家脑卒中患者护理分级评估指标体系，明确各指标权重，并对其进行信效度检验，以满足居家脑卒中患者专业化照护分级需求。

1 指标体系的建立

1.1 文献分析

搜索、鉴别、整理、分析国内外护理等级划分相关评估工具和脑卒中常用评估工具，建立居家脑卒中患者护理分级评估指标池。

1.2 质性访谈

采用目的抽样法，于2018 年3 月至5 月访谈郑州市中原区3 个社区卫生服务中心的10 例居家脑卒中患者、6 例照顾者和7 例社区卫生服务中心相关医务人员，补充指标池。

脑卒中患者纳入标准：①确诊为脑卒中；②年龄≥18 岁；③居家康复时间≥3 个月；④能进行正常交谈，无明显认知功能障碍。

照顾者纳入标准：①每周照顾时间累计＞40 h，照顾8 周以上；②担任主要照顾任务，无雇佣关系；③能理解并配合研究。

社区医务人员纳入标准：在社区卫生服务中心从事社区医务工作≥5 年，长期接触居家脑卒中患者管理相关工作。

以质性研究中的描述性现象学研究方法为指导，拟定访谈提纲，提前与访谈对象电话联系，获取知情同意并商榷好访谈时间、地点，访谈时间20～30 min。

1.3 专家小组会议

专家小组由6 人组成，包括神经内科医生1 人，脑卒中护理人员2 人，社区管理人员1 人，康复护理人员1 人，心理护理人员1 人，均有副高及以上职称。对文献分析和质性访谈得到的指标池进行语义分析，合并相同语义，并对指标进行归一化处理。

1.4 专家咨询

2018年6月至9月，邀请相关领域专家参与函询。

专家遴选标准：①从事脑卒中护理或社区护理相关领域工作10年以上；②具有硕士学历或中级及以上技术职称；③自愿接受函询且认真负责，全程参与函询。

第一轮发放咨询函20 份，有效回收17 份；第二轮新增两名专家，发放19 份，回收17 份；第三轮发放17 份，回收17 份。完成函询的专家共19 人，来自四川、上海、哈尔滨、天津、郑州5 个城市5 所三级甲等医院、2 所重点高校和3 个社区卫生服务中心；年龄32～59 岁，平均(45.31±8.79)岁；博士3 人，硕士9 人，学士7 人；中级职称3 人，副高级11 人，正高5人；研究领域为脑卒中康复8 人，社区护理3 人，护理管理4人，老年护理2人，心理护理1人，安宁疗护1人；工作年限10～38年，平均(23.42±10.45)年。

2 信效度检验

2.1 调查与评估

2018年9月至12月，采用便利抽样选取郑州市中原区3 个社区卫生服务中心服务范围内的居家脑卒中患者210 例。其中男性137 例，女性73 例；年龄30～99岁，平均(69.53±15.71)岁。

排除标准：①患者或家属拒绝参与评估；②严重功能障碍，不能配合完成评估。

由两名研究者与一名社区医务人员同时入户进行评估。向患者、家人及照顾者解释调查目的。评估时由一名研究者提问，两位研究者记录回答内容。两位研究者独立记录，不得商量和讨论评估结果。负责询问的角色由两名研究者交替承担，均为经过统一培训的课题组调查员。现场评估、现场记录。

2.2 统计学分析

数据录入EpiData 3.0。质性访谈阶段采用Colaizzi 7 步分析法[6]，并采用Nvivo 11.0 分析访谈资料；采用SPSS 21.0和Matlab 2014a进行数据分析。专家咨询阶段采用专家权威系数、积极系数、专家意见集中程度和协调程度对指标进行筛选；利用层次分析法确定权重。由于专家权威程度相当，根据专家意见的重要性评分算术均数对指标两两比较，参照Satty 1～9标度法[7]，构建判断矩阵，并进行一致性检验；区分度检验采用临界比法(Critical Ratio,CR)，显著性水平α=0.10。对指标体系进行项目分析、因子分析、信效度检验。

3 结果

3.1 指标体系

以“生物-心理-社会”医学模式为理论指导，文献分析得到5 个一级指标，19 个二级指标，60 个三级指标。质性访谈录音时长共约410 min，转录文字约4.6 万字，提取出生理功能、自理能力、精神心理、社会支持4 个主题和15 个亚主题。专家小组会议讨论后，形成包含生理功能、日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)、精神心理状态、社会支持4个一级指标，19个二级指标，47个三级指标的居家脑卒中患者护理分级评估指标体系初稿。

三轮专家函询的有效回收率为85.00%、89.47%和100%，专家权威系数为0.878、0.879 和0.879。第一轮咨询修改2 个一级指标名称，调整二级指标和三级指标，形成30 个二级指标，增设110 条评价标准。第二轮咨询修改1 个二级指标名称，修改14 个二级指标的评价标准，形成4 个一级指标，30 个二级指标，120 条评价标准。第三轮未对指标名称和评价标准进行修改。最终形成由4 个一级指标，30 个二级指标和120 条评价标准的居家脑卒中患者护理分级评估指标体系。其中ADL 分级10 个指标在分析时合并为1 个指标，共21个指标。

根据第三轮专家对各指标重要性赋值情况，计算权重分布，一级指标权重分布情况为：病情严重程度0.475，ADL 0.313，精神心理状态0.128，社会支持与环境资源利用能力0.084。

3.2 信效度检验

3.2.1 项目分析

二级指标的标准差0.66～1.30，均大于0.65，离散程度可接受。各指标CR ＞3 (P＜0.05)。各指标评分与总分的相关性0.439～0.852(P＜0.01)。

3.2.2 效度分析

邀请6 位专家对各指标评估内容与指标的相关性进行评分。指标体系的量表水平内容效度指数(content validity index,CVI)全体一致率为0.733，平均CVI为0.927；项目水平CVI为0.83～1.00。

将评估体系进行探索性因子分析。KMO=0.896，Bartlett球形检验χ2=2661.969,P＜0.001。采用主成分分析法，限定特征根＞1，提取到4 个公因子，累计方差贡献率64.99%。见表1。

探索性因子分析结果与预期维度存在差别，因此对因子重新命名。因子1命名为社会支持与心理状态，因子2 为专业化医疗照护相关症状，因子3 为生活自理能力相关功能，因子4 为神经功能损伤相关症状。ADL 分级在因子2 的载荷量为0.498，在因子3 为0.266，因ADL 在居家康复中较为稳定，直接影响自理能力相关功能，结合专业知识和专家意见，将ADL分级归为因子3。重新确定的4 个维度评分与指标体系总分的相关系数为0.764～0.903，各维度之间的相关系数为0.424～0.632(均P＜0.01)。见表2。

3.2.3 信度检验

指标体系整体Cronbach α 系数为0.928，Guttman Spilt 折半系数为0.794；各维度Cronbach α系数和Guttman Spilt折半系数均＞0.700。见表3。

两名评分者间各指标相关系数0.492～0.963 (P＜0.01)。除社会关系、社会环境适应、感知觉指标外，其余指标评分的相关系数＞0.6。

表1 旋转后因子载荷矩阵(n=210)

表2 各维度得分与指标体系整体水平之间的相关系数(n=210)

表3 指标体系及各维度信度(n=210)

4 讨论

本指标体系在“生物-心理-社会”医学模式的理论指导下，系统回顾国内外长期照护护理分级评估方法和脑卒中常用评估量表，初步筛选指标池；质性访谈充分采纳居家脑卒中患者、照顾者、社区医务人员意见补充指标池；专家小组会议及课题组反复修改、讨论，形成居家脑卒中患者护理分级评估指标体系初稿；经三轮专家咨询确定指标名称、评分标准和各指标权重；实际测试210 例居家脑卒中患者后形成。专家积极系数和权威系数均在可接受范围，专家咨询可信度较高；采用层次分析法进行权重计算，避免个别专家主观因素造成的判断差错。指标体系内容效度良好，各评价指标均在可接受范围。指标体系具有较好的内部一致性；评定者间信度中，社会关系、感知觉、社会环境适应的相关系数＜0.6，可能由于社会关系、感知觉为主观指标，受患者主观表达影响；社会环境适应的评分标准较为模糊，需进一步修改，如增加就医困难程度评价标准，对指标体系的评分细则进行完善。项目分析和信效度检验未对指标进行删除，提示指标体系构建严谨科学。

指标权重表明该指标在护理分级中的重要程度。一级指标权重排序为病情严重程度(0.475)、ADL(0.313)、精神心理状态(0.128)、社会支持与环境资源利用能力(0.084)。说明脑卒中患者在居家康复过程中最需关注的仍是病情严重程度。这与2014年国家卫生健康委员会发布的《护理分级》行业标准一致[8]，与Tuca 等[9]早期姑息治疗复杂性预测模型将症状作为首要关注点较为一致。病情变化与护理难度密切相关[10]，主要关注神经功能和并发症。居家患者神经功能较稳定，主要是诸如留置导管等专业照护相关症状，社区卫生服务中心应根据导管类别定期上门服务。ADL 排在第二位，这与孙欣然等[11]构建的基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系中重点参考基本能力指标一致。师亚等[12-14]构建的老年长期照护分级综合评价模型也包括ADL，说明ADL 对患者的能力等级划分至关重要。本研究将基本ADL 与工具性IADL 相结合，综合评估居家脑卒中患者，与Fieo 等[15]结合ADL 和工具性IADL 可提高对早期痴呆患者认知功能的发展预测模型一致。

在居家照护中需关注精神心理因素对居家脑卒中患者康复造成的影响。社会支持与环境资源适应能力中的社会参与较为重要，可见患者自身的生活态度对居家康复有重大影响；其次是社会关系，家庭成员、家庭资源、家庭支持、照顾者均是影响居家脑卒中患者照护等级的重要因素。

指标体系中专业医疗照护相关症状主要包括居家脑卒中患者在居家康复过程中可能面临的皮肤压疮问题、留置导管的更换、护理问题，以及同时伴有的其他慢性病和并发症问题、吞咽困难问题等。相比自理能力受损，患者和家属对专业医疗照护的需求更为迫切。护理等级判定应首先考虑专业医疗照护相关症状，同时参考自理能力、神经功能、社会支持与心理状态。这与我国民政部颁布的老年人健康能力评估标准[16]不同，后者主要评估老年人的ADL，同时参考精神状态、感知觉与沟通、社会参与功能确定其失能等级，判定老年人是否达到入住老年机构的准入标准。与现行临床护理分级制度[8]只关注病情严重程度和自理能力也有不同。

居家脑卒中患者护理分级评估指标体系是社区卫生服务中心在长期照护过程中为满足脑卒中患者多样化、多层次的护理需求，对等级评定进行的积极探索[1,17]。居家康复患者神经功能较稳定，但存在留置导管、皮肤问题、并发症等不同健康状况，社区卫生服务中心应根据导管类别、皮肤状况分期、并发症严重程度等，定期上门服务，为患者提供管道护理、压疮护理等服务。居家脑卒中患者留置导管大多为胃管、尿管等，照顾者无法自行更换，到社区卫生服务中心或综合医院均需消耗较大的人力、物力，因此应密切关注，增加随访频率，提供主动入户的专业化照护，提供体位护理、功能维持等相关服务。对居家情况较为稳定的患者，按目前社区卫生服务规范规定的随访频率，采用电话随访，为其提供照顾者技能指导、服药指导等相关健康教育。根据情况变化及时调整服务内容，并提供恰当的转介服务，不仅可为患者提供亟需的专业化照护，还可减轻家属的照顾负担，降低脑卒中患者的复发率和再入院率。

居家脑卒中患者护理分级评估指标体系不仅是合理划分居家脑卒中患者照护等级、制定护理分级服务内容与规范的依据，也是在分级诊疗制度下制定家庭-社区联动机制的依据，是解决居家脑卒中患者照护公平性的前提和关键。本研究构建的居家脑卒中患者护理分级评估指标体系具有一定的科学性，可对居家脑卒中患者进行综合评估，客观反映居家脑卒中患者功能状态和能力等级，可为社区卫生服务中心对居家脑卒中患者进行护理分级提供参考，具有一定的实用性，可在实践中进一步完善与改进。