针灸治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的研究进展

2020-03-27余雨荷邓石峰许明艾坤张泓

中国康复理论与实践 2020年3期

余雨荷，邓石峰，许明，艾坤，张泓

湖南中医药大学，湖南长沙市 410208

脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是由于脊髓结构和功能损伤后，正常肠道运动机制受到破坏甚至丧失，主要表现为储便和排便障碍以及感觉障碍，严重影响患者生活质量[1]。约80%脊髓损伤患者存在不同程度肠道功能障碍，以腹痛腹胀、便秘和大便失禁较为常见[2-3]。NBD 治疗主要包括药物、灌肠、电刺激、结肠造瘘术等，存在副作用大，依赖性强或创伤性大等缺点[4]。针灸作为一种双向调节肠道功能的手段[5]，能改善肠道血流量，提高肠蠕动速度、频率和传输功能，减少肠道护理要求，且操作便捷，经济安全，已被应用于临床。

1 针法和灸法

多数学者选择电针，且多与其他治疗综合使用[6]。艾灸方法主要涉及隔盐隔玉灸[7]、艾盒灸[8]等。在针刺参数方面，留针时间多为20～30 min，每天1 次；也有部分研究将针灸与药物治疗交替进行，即每2 天1 次，一个疗程多为5～14 d，治疗2～6 个疗程。刺激量以患者得气为宜，手法以平补平泻为主，治疗强度多以患者耐受为度，但并无明确范围。电针时，疏密波能激活脑啡肽能系统，抗炎镇痛，改善肠道血液循环和营养神经，且变量刺激较维持量刺激(单纯连续波或断续波)更不易产生耐受[9]，因此许多研究都选用疏密波[10]；也有采用断续波，断波时间多为5 s，续波时间15 s，脉冲频率1～100 Hz[11]。仅有Liu 等[12]提到进针方向、角度和深度，其余研究并未说明具体针法参数。

2 经脉穴位

NBD 属中医“便秘”“泄泻”范畴，病在督脉。病机为督脉受损，络脉淤阻，导致大肠通降失职，糟粕传导异常。针灸治疗多从脏腑辨证、经络辨证角度进行选穴。总结近15 年的相关文献[7-8,10-18]，足阳明胃经取穴频次最高(28.21%)，其次为足太阳膀胱经(22.22%)和督脉(11.11%)。见表1。“胃足阳明之脉……属胃，络脾；其支者，起于胃口，下循腹里”，取足阳明胃经符合“经脉所过，主治所及”的循经取穴规律，且胃经作为十二经脉之长，具有“渗诸阳，灌诸精”的作用，与膀胱经共同调节机体阳气生发，濡养肠道。膀胱经取穴多集中于腰骶部，符合局部取穴特点，且能够刺激骶神经，促进肠道神经反射重建。

在穴位选择上，天枢、支沟、足三里和夹脊穴被选频次列前，其次为长强、大肠俞，次髎、上巨虚也被较多选用。见表2。天枢为大肠经募穴，阳明脉气所发，是疏调肠腑、理气行滞的腹部要穴，对胃肠道有双向调节作用[19]；支沟为三焦经阳气所过之处，具有通利三焦的功效，常配足三里、天枢治疗便秘；足三里生发胃气、燥化脾湿；夹脊穴位于脊柱两侧，有调节自主神经系统的作用[20]，对肠道功能紊乱有较好疗效。长强位于尾骨与肛门连接处，为任督气机循环轮转之处；大肠俞理气降逆，气机通顺则腑气通畅，使大肠传导得复。故上述穴位均能有效改善脊髓损伤后肠道功能异常。

表1 近15年针灸治疗脊髓损伤后NBD的经脉选择情况(前10位)

3 疗效评价

NBD 的主要表现是肠道蠕动减慢、排便功能障碍，其临床疗效评价方法尚未统一，大部分研究者选取问卷形式，调查排便次数、时间、大便性状和肠道药物使用频率等一般情况，评价指标单一，信效度不高。部分学者采用排便障碍分级量表、功能独立性评定大肠管理评分等专业量表进行评价[16]。

表2 近15年针灸治疗脊髓损伤后NBD的腧穴选择情况(前10位)

4 治疗机制

4.1 调节胃肠道动力

脊髓损伤后，肠道平滑肌肌电慢波频率和振幅下降，蠕动减慢，排空时间延长，直肠-肛门协调性降低[21-22]。提高肠道传输功能，促进内容物排出，可能是针灸治疗NBD 的机制之一。脊髓损伤1 周后胃肠动力衰减较为明显；电针3 周后，胃内残留率和小肠运动功能均有改善，肠道蠕动加快[23]。Liu 等[12]采用电针治疗NBD，发现患者单次排便时间缩短，排便频率增加，辅助排便的使用频率减少，肠道动力得到明显改善。

4.2 调节肠道组织细胞超微结构

脊髓损伤后肠道平滑肌层损伤是导致蠕动无力、传输延迟的可能因素。有研究发现[24]，脊髓损伤大鼠肠道出现大量炎性物质浸润和间质水肿，黏膜上皮细胞间隙增宽，固有层崩解，出现糜烂和缺损[25]，加剧胃肠道Cajal 间质细胞(interstitial cells of Cajal,ICC)损伤，影响肠道节律性运动，并为肠道细菌和毒素入血提供可能途径。电针能改善脊髓损伤后肠壁萎缩、黏膜糜烂，以及固有腺体和肌层病变等，减轻由于缺氧、应激和炎症反应导致的ICC破坏[26]，减轻肠道炎症反应，保护肠黏膜。

4.3 调节胃肠内分泌

内源性肠神经系统是调节胃肠道运动的关键。脊髓损伤后自主神经功能障碍，胃肠道激素紊乱，是导致NBD 的原因之一[27]。针灸对脑肠肽有激活和释放作用[28]。电针能够上调胃泌素、胃动素等兴奋性脑肠肽及受体的表达，降低血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)活性，抑制VIP 和结肠组织中生长抑素的表达，从而调整和稳定胃肠内分泌环境，促进肠道有效收缩和排空[24]。脊髓损伤后NBD 以结肠功能障碍为主，中、远端结肠功能障碍尤为明显，而结肠运动主要由一氧化氮介导，通过使平滑肌细胞产生抑制性接点电位诱导胃肠舒张。电针能改善肠道过度舒张，降低结肠组织中一氧化氮含量，提高肠道转导能力[29]。

4.4 调节肠道生物钟

肠道运动在健康哺乳动物中有时间节律，这种周期性肠道运动节律受内源性生物钟调节，其中Per2基因和神经性一氧化氮合酶(neuronal nitric oxide synthase,nNOS)基因对结肠节律性起主要调节作用。电针足三里可调节结肠Per2基因表达的昼夜节律，促进Per2基因表达，调控结肠运动周期和振幅[30]。敲除小鼠nNOS基因，结肠平滑肌细胞兴奋性和粪便传输节律衰减。电针能够改善nNOS mRNA 异常转录-翻译，纠正nNOS周期性紊乱，恢复副交感节后纤维递质乙酰胆碱的周期性调节作用，进而调节动作电位，促进肠道运动[31]。

5 问题与对策

针灸治疗脊髓损伤后NBD 主要存在以下问题：①针灸治疗参数模糊，疗效和实验重复性存在争论；②缺乏辨证论治理念，严谨性和可比性不高；③疗效评价主观性较强，且多为即刻评价，未进行远期随访；④机制研究方向和层次单一，以动物实验研究为主，多中心、大样本、高质量的临床研究较为匮乏。

对此我们建议如下。①丰富针灸方式的选择，可尝试传统针法或灸法，量化参数。②完善优化实验设计，可设置假针灸组或非穴位对照组，进行大样本随机双盲试验。针对脊髓损伤后“便秘”或“泄泻”的不同证候进行分型辨证论治，如图1。③在疗效评价方面，可参照《美国脊髓损伤后肠道功能障碍处理指南》[32]等国际上信、效度高的标准，同时引入肠道动力学、腹部平片和B 超等影像学手段进行客观量化评判；辅以焦虑、抑郁等心理学指标或日常生活活动能力监测，全面系统了解疗效。对患者定期随访，观察远期疗效。④可从细胞分子、信号转导通路和信号转导网络三个层面，系统深入阐述针灸治疗NBD 的可能途径与机制，如图2。如采用选择性抑制剂或拮抗剂，并向上下游延伸。以脊髓损伤后脊髓神经功能[33]和肠道微生物稳态[34]改变为例，针灸能否降低继发性脊髓神经损伤，促进肠道神经残存功能和反射恢复，或改善肠道菌群紊乱，尚有待探讨，也可成为研究的重要线索。挖掘针灸作用的立体调节网络，也是今后研究的重点与难点。