右美托咪定复合帕瑞昔布钠超前镇痛用于老年髋关节置换术临床评价*

2020-03-27陈述梅

中国药业 2020年6期

易勇，陈述梅，杨娟，李军

（1. 四川省达州市渠县人民医院，四川达州 635200； 2. 四川省达州市中心医院，四川达州 635000）

髋关节置换术是人工关节置换术的一种[1]，作为有创手术，可刺激机体释放大量炎性介质，引发严重并发症。老年群体由于身体各项机能逐渐下降，常合并多种基础类疾病，免疫功能低下，而手术及麻醉的多重刺激会进一步降低其免疫功能，不利于康复。因此，寻求有效的麻醉方案以减轻机体的炎性应激反应、免疫抑制等已成为临床的研究热点。超前镇痛是指在伤害性刺激作用于身体前采取的系列措施，可用于防止机体中枢神经系统敏感化，从而缓解或消除术后疼痛[2]。右美托咪定作为高选择性α2受体激动剂，镇静、镇痛、抗焦虑效果确切[3]。帕瑞昔布钠是新型非甾体类抗炎药及高选择性环氧合酶-2（COX -2）抑制剂，预防性镇痛、术后镇痛的疗效确切[4]。本研究中观察了老年髋关节置换术采用帕瑞昔布钠复合右美托咪定超前镇痛的效果，为临床麻醉方式的选择提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合手术指征；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；既往无长期阿片类药物滥用史；年龄不小于60 岁。本研究经医院医学伦理学委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：血液系统疾病，恶性肿瘤，急慢性感染；自身免疫缺陷疾病；对本研究拟用药物存在禁忌证；肝、肾、神经系统功能异常。

病例选择与分组：选取达州市渠县人民医院2017 年8 月至2019 年3 月收治的行髋关节置换术患者123 例，按随机数字表法分为对照组（61 例）和研究组（62 例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均予髋关节置换术，术前8 h 常规禁食禁饮，入室后常规监测心率、血氧饱和度等，开放静脉通路。并于麻醉诱导前20 min 静脉注射注射用帕瑞昔布钠（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20173309，规格为每支以帕瑞昔布钠计20 mg）40 mg；观察组患者加用盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格为每支按右美托咪定计2 mL ∶200 μg）0.6 μg／kg，静脉泵入，维持至手术结束。两组患者给予相同麻醉诱导方案：咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，规格为每支5 mL ∶5 mg）0.1 mg／kg，注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，规格为每支以瑞芬太尼计2 mg）4 μg／kg，注射用苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格为每支以顺阿曲库铵计5 mg）0.2mg／kg，丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20143369，规格为每支50 mL ∶1 g）2 mg ／ kg。诱导成功后给予气管插管，连接麻醉机，调整呼吸参数：吸呼比1 ∶2、潮气量8 ～10 mL／kg、呼吸频率12 ～18 次／分、呼气末二氧化碳分压维持在30 ～40 mmHg。两组患者均给予相同麻醉维持方式：注射用盐酸瑞芬太尼0.3 μg／（kg·min）、丙泊酚乳状注射液5 mg／（kg·h），术毕前15 min 停止用药。术毕均给予静脉自控镇痛泵：枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格为每支以C22H30N2O2S 计2 mL ∶100 μg）2 μg／kg、注射用盐酸托烷司琼（西南药业股份有限公司，国药准字H20060470，规格为每支以托烷司琼计5 mg）10 mg，舒芬太尼首次负荷量为0.1 μg／kg，每次追加剂量为1.0 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

精神状态：于术前1 d 及术后1，3，7 d 采用简易精神状态量表（MMSE）[5]评价认知功能，内容包括计算、记忆、运用、定向、语言、视空间、注意力7 个维度，满分30分，分数越高，其精神状况越好。

炎性因子水平：于术前及术后1 d 抽取患者肘静脉血3 mL，以离心半径10 cm，3 500 r／min 离心10 min，分离得血清。采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素1β（IL-1β）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，试剂盒均购自深圳晶美生物工程有限公司，严格按说明书操作。

免疫功能：采用流式细胞仪，行直接免疫荧光标记术测定CD4＋和CD8＋，并计算CD4＋／ CD8＋。

安全性：记录患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2 至表5。

3 讨论

髋关节置换术多用于老年患者，老年患者的自身调节能力较差，围术期的剧烈疼痛感、紧张焦虑情绪及应激反应极易引起其他组织器官连续性病变[6]。近年来，超前镇痛逐渐被骨科大型手术术者接受，该类镇痛模式是指在围术期早期予以镇痛药物，通过阻止中枢神经及外周敏感化而降低机体疼痛度[7]。帕瑞昔布钠进入人体后在肝中被羧酸酯酶水解为伐地昔布，伐地昔布可通过阻断花生四烯酸合成前列腺素而产生抗炎镇痛作用。由于髋关节置换术患者的疼痛来源机制复杂，如心理因素、神经性、创伤性、炎性疼痛等，单一的镇痛药物效果有限，多药联合镇痛已逐渐成为主流[8]。多药联合镇痛是采用不同作用机制的镇痛药物，使镇痛药物从不同靶位和不同时相缓解机体疼痛度，发挥更有效的镇痛作用[9]。

表2 两组患者MMSE 评分比较（ ± s，分）

注：与本组术前1 d 比较，*P ＜0.05；与本组术后1 d 比较，＃P ＜0.05；与本组术后3 d 比较，＆P ＜0.05。

组别对照组（n ＝61）研究组（n ＝62）t 值P 值术前1 d 29.22±0.41 29.25±0.49 0.368 0.714术后1 d 24.69±1.63*26.20±1.57*5.233 0.000术后3 d 26.24±1.53＃27.73±1.65＃5.191 0.000术后7 d 27.35±0.31＃＆29.17±0.38＃＆29.079 0.000

表3 两组患者炎性因子水平比较（ ± s，ng／L）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05。表4 同。

组别IL-6 TNF-α IL-1β对照组（n ＝61）研究组（n ＝62）t 值 P 值术前46.37±7.83 46.13±6.14 0.189 0.850术后1 d 63.08±8.34*52.27±7.20*7.699 0.000术前14.27±2.27 14.33±2.15 0.151 0.881术后1 d 27.37±2.26*19.74±2.54*17.590 0.000术前7.05±1.78 7.11±1.45 0.205 0.838术后1 d 11.61±1.42*8.85±1.89*9.145 0.000

表4 两组患者免疫功能指标比较（ ± s）

＋组别CD4＋（%） CD8＋（%） CD4＋／ CD8对照组（n ＝61）研究组（n ＝62）t 值 P 值术前35.24±4.61 35.19±5.54 0.054 0.957术后1 d 26.95±4.01*31.34±3.85*6.194 0.000术前29.58±4.31 29.32±4.09 0.343 0.732术后1 d 29.84±3.97 30.17±4.91 0.409 0.683术前1.19±0.23 1.20±0.26 0.226 0.822术后1 d 0.90±0.12*1.04±0.19*5.225 0.000

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]

认知功能障碍在老年患者术后十分常见，发生率高达50%[10]。本研究结果显示，研究组术后1，3，7 d 的MMSE 评分均明显高于对照组，表明复合麻醉超前镇痛可有效保护患者的术后认知功能。分析其原因，帕瑞昔布钠可通过改变花生四烯酸的代谢途径，减少氧自由基、前列腺素类物质的生成，发挥脑保护作用[11]。而右美托咪定作用于蓝斑核内、脊髓后角α2受体，调节肾上腺素水平，达到抗伤害的效果，同时还可作用于外周及中枢，达到抗交感活性的目的[12]。白宇光等[13]认为，右美托咪定发挥脑保护作用的机制在于促进星形胶质细胞对谷氨酸盐的代谢，减弱其神经代谢。手术作为强烈的应激源，可刺激机体IL-6，TNF-α，IL-1β 等炎性因子水平迅速升高，给机体带来严重的炎性损伤。此外，在手术及麻醉药物影响下，常存在术后免疫功能下降现象。本研究中2 种麻醉方式均可对炎性应激、免疫功能产生一定影响，但联合用药超前镇痛的影响相对更轻。分析原因，帕瑞昔布钠作为特异性COX-2 抑制剂，可通过抑制COX-2 而下调海马部位的炎性因子水平。右美托咪定可通过激活α2肾上腺素能受体，抑制交感兴奋，并激活胆碱能抗炎通路，下调炎性因子水平。本研究中复合麻醉用药，可有效镇痛，抑制伤害性刺激诱发的各种应激反应，通过影响肾上腺素受体介导的信号通路或降低巨噬细胞活性等途径减轻机体免疫抑制[14]。两组患者不良反应发生率比较无显著差异，这可能是由于联合用药可减少麻醉剂和阿片类药物的用量及改善术后镇痛效果，进而有效减小不良反应[15]。

综上所述，帕瑞昔布钠复合右美托咪定超前镇痛用于老年髋关节置换术，可有效减轻患者认知功能、炎性反应、免疫功能的损伤。