纳布啡联合丙泊酚对行肠道内镜黏膜下剥离术患者血流动力学和应激反应的影响*

刘传辉，韦宝石，邱庆明，陈 浩，付 纲

（1. 武警贵州总队医院，贵州 贵阳 550005；2. 中国人民解放军联勤保障部第925 医院，贵州 贵阳 553009）

外科手术是治疗消化道恶性肿瘤的首选方法，但破坏了胃肠道正常解剖结构，并影响其功能，同时外科手术创伤极大，预后欠佳[1-2]。经内镜黏膜下剥离术（ESD）是经内镜黏膜切除术发展形成的新的内镜微创技术，可有效剥离完整病变部位，并提供准确病理诊断资料[3]。ESD 具有创伤小、安全性高、术后恢复快等优势。但肠道ESD 作为有创手术，操作难度高，手术时间较长，术中操作及麻醉药物往往会刺激机体交感神经兴奋，机体发生不同程度应激反应，从而引起血流动力学波动[4]。术中良好的麻醉可保证手术的顺利进行，同时还可最大限度减轻机体各类刺激[5-6]。丙泊酚为临床常用静脉麻醉药物，广泛用于肠道手术，但镇痛效果较差，常与其他麻醉药物联用[7]。纳布啡为阿片受体激动拮抗药，镇痛效果确切，且对呼吸的抑制作用较小[8]。本研究中探讨了纳布啡联合丙泊酚对行肠道ESD 患者血流动力学及应激反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：具备手术指征，拟行肠道ESD；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；无麻醉药物过敏史；手术操作由同一组医师完成。本研究经武警贵州总队医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：凝血功能障碍；心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍；精神疾病，无法配合完成研究。

病例选择与分组：选取武警贵州总队医院2016 年10 月至2019 年3 月收治拟行肠道ESD 的患者105 例，按随机数字表法分为对照组（52 例）和研究组（53 例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者术前均常规禁饮、禁食8 h，入室后开放上肢静脉通路，连接常规心电设备，监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）等。对照组患者取左侧卧位，缓慢静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格为每瓶按C22H30N2O2S 计5 mL ∶250 μg）0.05 μg／kg，注射60 s；5 min 后持续静脉泵注丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360，规格为每瓶50 mL ∶500 mg），泵注速率为2 mg／（kg·h），直至患者睫毛反射消失完全入睡后实施肠道ESD 手术。研究组患者取左侧卧位，静脉注射盐酸纳布啡注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127，规格为每支2 mL ∶20 mg）0.1 mg／kg，注射60 s；5 min 后持续静脉泵注丙泊酚乳状注射液，泵注速率为2 mg／（kg·h），直至患者睫毛反射消失完全入睡后实施肠道ESD。手术过程中若患者出现痛苦表情或体动反应，可适量追加丙泊酚乳状注射液以维持麻醉。若出现SpO2＜90%或呼吸频率（RR） ＜6 次／ 分等呼吸抑制现象时，可予面罩吸氧、呼吸囊加压等辅助通气。若患者血压低于基础血压的30%时，可静脉注射麻黄碱以升压。若患者HR＜60 次／分时，则予0.5 mg 阿托品。

1.3 观察指标

记录患者麻醉前5 min（T1）、麻醉开始（T2）、手术开始5 min（T3）、手术开始30 min（T4）、术毕拔管（T5）的HR，MAP，SpO2；于各时间点抽取患者肘静脉血3 mL，2 900 r／min 离心12 min，分离血清。以荧光法检测血清中去甲肾上腺素（NE）水平，采用放射免疫法检测血清中皮质醇（Cor）水平，试剂盒均购自南京建成生物科技有限公司，严格按说明书操作。记录丙泊酚用量、完全苏醒时间、麻醉唤醒时间及术后疼痛程度，术后疼痛程度采用视觉模拟评分（VAS）法[9]判定，分数为0 ～10 分，分数越高疼痛程度越严重。观察患者术中不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2 至表5。

表2 两组患者血流动力学指标比较（ ± s）

表2 两组患者血流动力学指标比较（ ± s）

注：与本组T1 时间点比较，a P ＜0.05；与对照组同时点比较，b P ＜0.05。表3 同。

组别对照组（n ＝52）时间点T1 T2 T3 T4 T5研究组（n ＝53）T1 T2 T3 T4 T5 HR（次／分）85.65 ±9.17 80.81 ±11.26a 76.22 ±12.29a 74.79 ±9.27a 82.75 ±10.22 85.57 ±10.17 80.92 ±12.27a 76.36 ±11.28a 74.88 ±12.26a 82.82 ±12.13 MAP（mmHg）84.65 ±8.72 78.91 ±6.58a 74.04 ±8.35a 72.15 ±9.46a 81.52 ±10.74 84.61 ±9.69 78.99 ±6.44a 74.27 ±8.54a 72.28 ±9.32a 81.74 ±10.59 SpO2（%）99.87 ±2.34 96.02 ±1.23a 96.19 ±1.51a 96.25 ±1.87a 99.43 ±1.65 99.85 ±1.33 98.37 ±1.73ab 98.46 ±1.71ab 98.51 ±1.29ab 99.64 ±0.96

表3 两组患者应激反应指标比较（ ± s）

表3 两组患者应激反应指标比较（ ± s）

组别对照组（n ＝52）研究组（n ＝53）时间点T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 NE（ng／L）182.66±10.18 226.21±14.22a 252.69±15.23a 278.33±14.28a 290.71±16.13a 181.83±15.38 208.04±12.16ab 225.93±11.19ab 244.05±10.89ab 262.97±14.56ab Cor（μg／L）314.64 ±39.76 429.27 ±47.69a 458.17 ±44.56a 510.11 ±52.52a 535.07 ±51.65a 315.35 ±36.57 372.14 ±39.56ab 401.61 ±47.76ab 452.28 ±39.17ab 480.15 ±36.72ab

表4 两组患者围术期指标比较（ ± s）

表4 两组患者围术期指标比较（ ± s）

组别对照组（n ＝52）研究组（n ＝53）t 值P 值丙泊酚用量（mg）338.94±13.42 330.31±11.58 3.530 0.001完全苏醒时间（min）10.24±1.13 10.17±1.43 0.278 0.782麻醉唤醒时间（min）3.58±0.35 3.55±0.46 0.376 0.708 VAS 评分（分）3.32±0.51 3.01±0.47 3.240 0.002

表5 两组患者术中不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

ESD 作为微创手术，刺激小、效果确切，是治疗肠道癌症早期及癌前病变的重要方法[10]。但该类手术操作耗时长、技术难度高、手术器械繁杂，故对麻醉效果的要求也相对严格。丙泊酚是无痛胃肠镜检查中最常用的麻醉药物，但对循环影响大，易抑制呼吸，加之镇痛效果较弱，为适应手术要求而不得不加大剂量，常致体动、呼吸抑制等不良反应，严重者甚至影响手术操作[11]。陈海涛等[12]的研究显示，羟考酮联合丙泊酚用于无痛纤维结肠镜检查术，有利于手术的正常进行。华震等[13]的研究表明，丙泊酚联合3 种阿片类药物均可安全有效地用于老年患者结肠镜检查。可见，丙泊酚联合阿片类药物可用于无痛胃肠镜治疗。舒芬太尼虽属强效阿片类镇痛药，起效迅速，但同时也是特异性阿片受体激动剂，与丙泊酚复合麻醉可能会增加呼吸抑制发生风险[14]。纳布啡为阿片受体激动拮抗药，具有激动-拮抗的双重作用，既往研究证实其镇痛效果与吗啡相近[15]。由于纳布啡在国内上市时间较短，其复合麻醉的安全性及有效性均需临床进一步证实。

本研究结果显示，两组患者术中血流动力学均存在一定波动，但研究组T2，T3，T4时间点的SpO2高于对照组，可见纳布啡联合丙泊酚应用于肠道ESD，可在一定程度上减轻机体循环障碍，使用丙泊酚后，机体外周血管扩张，血管阻力降低，从而引起机体血流动力学波动。κ 受体主要分布在人脊髓后角胶状质及固有层，参与镇痛和神经免疫调节等；而μ 受体主要分布于痛觉、呼吸等有关区域，参与脑干区域的呼吸中枢[16]。联用纳布啡后，纳布啡可通过激动κ 受体发挥中枢镇痛作用，还可通过拮抗μ 受体引发的呼吸抑制作用，改善机体SpO2[17]。药物和手术的操作均可引起机体不同程度的应激反应，适量的应激反应有利于机体恢复，但过度的应激反应会对机体造成损伤。本研究结果显示，两组患者不同时间点NE 及Cor 呈逐渐升高趋势，研究组患者的升高趋势明显小于对照组，可见纳布啡联合丙泊酚可有效改善肠道ESD 患者术中的应激反应，这主要是因为阿片类药物可作用于应激激素前体，或抑制垂体分泌肾上腺皮质激素，从而减轻机体应激反应，减少NE 及Cor 的大量分泌[18]。纳布啡联合丙泊酚麻醉还可有效减少丙泊酚用量，减少呼吸抑制、呛咳、恶心呕吐等不良反应的发生，镇痛效果确切。

综上所述，肠道ESD 术中麻醉选用纳布啡联合丙泊酚，可减轻对机体血流动力学和应激反应的影响，且能减少呼吸抑制、呛咳、恶心呕吐等不良反应的发生。