临床安全合理用药决策支持系统干预不合理用药医嘱效果评价*

张 敏，刘 涛，钱 斌

（昆明医科大学第一附属医院药剂科，云南 昆明 650032）

全球合理用药形势十分严峻，据统计，超过50%的药品在处方、销售和使用过程中存在不合理性，且仅有接近50%的患者为正确服药[1]。不合理用药现象在发展中国家更明显，其药品支出比例可达40%（发达国家低于20%）[2]。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发[2015]38 号）》明确指出：应破除以药补医，规范药品使用。原国家卫计委也同时颁布了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见（国卫体改发[2015]89 号）》，要求试点公立医院药占比下降至三成。为提高医院合理用药比例，改善药品支出合理性，我院使用由太元通公司（北京）开发的临床安全合理用药决策支持系统（以下简称“太元通系统”）进行合理用药干预。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 干预方法

干预前（2015 年）仅行常规的合理用药干预，通过定期开展会议和抽样调查的方法改善不合理用药状况。2016 年1 月初使用太元通系统中的安全用药审查模块，对全院住院患者医嘱进行初筛。其中黑灯为理论上禁止使用医嘱，红灯为理论上不推荐使用医嘱。对初筛的不合理用药医嘱再次进行人工筛查，最终审核确定不合理医嘱并进行分析，总结我院不合理医嘱特点，并开展干预前不合理用药实例展示会议，提高医师合理用药意识。此外，还开展统一的合理用药培训，以提高医师专业知识水平，并定期参加医院间的交流活动，以掌握最新用药知识。

干预后（2016 年）将太元通系统嵌入医院信息系统（HIS），在医师开具处方医嘱时及时提醒，促进合理用药。并在2017 年1 月初通过太元通系统中的安全用药审查模块再次审查全院住院患者医嘱的合理性，并与干预前比较。

1.2 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件分析。计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1 至表4。干预前不合理医嘱中以红灯占大多数（＞95%），干预后不合理医嘱比例显著降低（P ＜0.05）。此外，太元通系统对不合理医嘱的查准率较高（＞98%）。不合理医嘱中，抗菌药物和辅助用药不合理比 例 极 高，干 预 前 分 别 为28.85% （26 587 份）和21.12%（18 256 份），干预后分别为30.32%（6 812 份）和18.10%（4 066 例）。干预后，不合理辅助用药金额占消耗品总金额的4.29%，明显低于干预前的10.56%（χ2＝5.842，P ＜0.05）。

表1 干预前后不合理医嘱情况比较[例（%）]

表2 干预前后抗菌药医嘱变化情况

表3 干预前后抗菌药用药不合理类型分布

表4 干预前后辅助用药不合理类型及分布

3 讨论

世界卫生组织（WHO）调查指出，全球超50%的国家尚未发布促进药物合理使用的基本政策[1]。近年来，一些学者在建立临床合理用药监测系统的研究中进行了一些探索，如利用合理用药监测系统（PASS）对临床住院患者用药医嘱进行监测分析；在HIS 平台上构建抗菌药物监控系统等[3]。本研究中主要通过监测治疗用药规范模块、安全用药审查模块、合理用药监管模块等评价临床合理用药监测系统在不合理用药干预中的应用。

我国合理用药现状不容乐观，药物使用普遍存在使用级别过高、剂量过大、用药随意等不合理现象，特别是抗菌药物的临床使用，常存在不合理、不规范现象[4-5]。本研究中利用太元通系统，对全院住院患者医嘱进行初筛和复查发现，不合理医嘱率为4.51%，其中大多为理论上不合理医嘱，但也存在部分理论上禁止使用医嘱，这与高扬等[6]的报道相似。分析原因后，从行政管理、医师专业技能、处方态度等方面进行了干预，并定期进行交流讨论提高总体学术能力。同时将该系统嵌入HIS，可对患者的基本资料、病情、用药禁忌、治疗方案、历史用药等情况进行查询，并在每次处方时对资料进行计算整合，及时提醒处方医师存在的问题，系统可根据现有资料对用药合理性、用药剂量、途径、疗程及联合用药进行分析，出现问题可及时在操作页面上提醒医师，减少不合理医嘱的发生率[7]。本研究结果显示，干预后不合理医嘱比例显著降低，但仍存在不合理医嘱现象，一方面是由于系统内信息更新滞后，另一方面也受到患者经济及其自身意愿方面的影响。

本研究中，抗菌药物和辅助用药不合理比例极高，这与周庆等[8]的调查结果一致，我国抗菌药物使用不规范的情况较突出，抗菌药物使用时间普遍偏长，种类偏多，强度偏大[9]。本研究结果显示，干预后抗菌药物使用率显著下降，初见成效（但尚未达到预期目标值60.00%）。有调查显示，我国抗菌药物使用强度为70 ～80[10]，而多种标准推荐值仅为40，干预后我院抗菌药物使用强度虽大幅下降，但受医院住院环境、医疗水平及患者方面的影响，抗菌药物使用强度达到40 难度较大，但通过规范治疗及改善医疗环境和提高技能尽量改善。通过对抗菌药物不合理医嘱的分类发现，抗菌药物的不合理使用在各个方面均有较大问题。近年来不断有新抗菌药物上市，抗菌治疗的标准繁多且随着时间的推移也有较多变化；此外，病原菌的不断改变也给抗菌药物的使用带来困难[11]。因此，我院首先加强医师对于抗菌药物使用规范的认知，并对各抗菌药物的特点进行分类分析，提高使用准确性，并及时开展病原菌检测，使用药有依据。此外，通过太元通系统及时警告医师不合理的处方医嘱，及时调整[12]。本研究结果也显示，干预后抗菌药物不合理处方大幅减少，且干预后药物无适应证或药物指征或药品选择不合适的比例均显著降低。

辅助药物的滥用在门诊及病房均有较高比例，调查显示，辅助药物占药品销售总金额的10%以上，且存在较大量的无适应证或药物指征和用法用量不合适的情况[13]。太元通系统在对2015 年度不合理医嘱的审查中发现了这个现象，并通过召开会议的方式增加医师对合理用药的重视，太元通系统可在医师开具处方时及时提醒并帮助及时纠正不合理用药。此外，我院还制订了辅助药物最高处方占比，并且通过太元通系统帮助医师对辅助药物金额进行核算。干预后，辅助药物无适应证或药物指征和用法用量不合适的发生率显著降低，且辅助药物占消耗品总金额比例也显著降低，表明干预后不但可使患者获得更好的诊治，还可降低患者的治疗费用。

综上所述，建立临床安全合理用药决策支持系统，进一步完善医院不合理用药干预措施研究体系，有助于促进临床合理用药，为医院制订不合理用药干预措施提供了决策依据，也为提高医院药学信息化管理水平和合理利用卫生资源提供了良好的工作平台及应用手段。