上海市金山区延伸处方开展现状*

冒长青，沈卫华△，郭 澄，2

（1. 上海市第六人民医院金山分院药剂科，上海 201599； 2. 上海市第六人民医院药学部，上海 200233）

上海市自2016 年开始推行医疗机构组合签约的医疗服务模式[1]，延伸处方作为其配套服务被推出。目前，上海市191 家社区卫生服务中心均已开展延伸处方的相关工作[2-3]，相关目录药品已有500 多种，患者在所属社区就能配到二级、三级医院的药品，并可选择自取或邮寄的方式取药，人均药品送达时间仅为1.5 d，方便了社区慢性病患者的就诊、开药，在减少了二级、三级医院就诊负担的同时，也减少了患者就医的不便[4]。金山区地处上海市西南角，患者以农民为主[5]，因地理条件的制约，很多患者去市区的二级、三级医院就诊非常不便，而金山本地仅有的几家医院不能完全满足患者不同的药物需求，且金山区本地的二级、三级医院医师工作繁重、就医路程相对偏远等，给很多社区慢性病患者的就医带来很大不便。家庭医师的签约和延伸处方工作的开展能一次性解决上述问题，并能实现定期定人回访。自2016 年开展延伸处方工作以来，人们的注意力一直关注在“1 ＋1 ＋1”组合签约对患者、医师的影响，对延伸处方开具的研究相对较少[6-7]。现将延伸处方工作开展的现状进行分析，了解存在的问题，为延伸处方在全市乃至全国的推广与深化提供参考，为完善“1 ＋1 ＋1”组合签约工作提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过金山卫生信息系统数据库导出2016 年1 月至2019 年6 月金山区11 家社区卫生服务中心开具的延伸处方中患者每年的就诊数据。按处方管理办法，随机抽取总处方量的1%[8]，即630 张处方。

1.2 研究方法

采用回顾性调查方法，收集并分析每张延伸处方中患者的性别、年龄、疾病诊断、就诊日期、取药方法、药品种类、药品名称等信息。根据处方管理办法对处方的规范性、用药适宜性、超常规处方等进行专项点评。

1.3 统计学处理

采用Excel 软件进行数据的基本整理，采用Arcmap10.4.1 软件绘制分布地图。

2 结果

2.1 患者信息

调查时间范围内，金山区开具延伸处方62 922 张，其中男、女患者比例为1 ∶0.92，以50 岁以上患者居多（95.68%），邮寄和非邮寄之比为1 ∶1.34，处方药以单药为主（87.98%）。详见表1。

表1 2016 年至2019 年金山区延伸处方患者基本信息

2.2 延伸处方量历年变化趋势

金山区延伸处方量自2016 年起逐年递增，预计2019 年全年将超过4 万张，但处方金额呈逐年下降趋势，并在近两年趋于平稳，延伸处方邮寄时间逐年递减，患者年龄逐年上升。详见表2。

表2 2016 年至2019 年金山区延伸处方量变化趋势

2.3 各街镇延伸处方量分布情况

金山区共计11 个街镇，不同街镇的延伸处方开具数量有较大差异，开具数量排前三位的为金山卫社区、山阳社区、张堰社区，最低的为廊下社区。考虑到各街镇人口数量的不同，纳入2018 年金山区各街镇的户籍人口数，人均处方数排前三位的为张堰社区、山阳社区、金山卫社区，最低的为吕巷社区。详见表3、图1 和图2。

表3 2016 年至2019 年金山区各社区卫生服务中心延伸处方分布

2.4 金山区延伸处方量疾病分布特点

目前，金山区延伸处方患者各类病种均有涉及，但仍以常见慢性病为主，其中冠心病最多，其次是脑梗死。详见表4。

表4 2016 年至2019 年金山区延伸处方疾病分布（ n ＝62 922）

2.5 延伸处方存在问题分布

金山区延伸处方的不合格率为14.60%（92／630）。其主要存在的问题详见表5。

表5 2016 年至2019 年金山区延伸处方存在问题分布（n ＝92）

3 讨论

3.1 现状分析

处方量逐年成倍增长：金山区自2016 年开展延伸处方以来，处方量逐年成倍增长，至2019 年6 月底，各社区延伸处方工作的开展情况较前2 年已有很大改观，但各社区间延伸处方量相差较大，人均处方量最高社区与最低社区相差数十倍，下一步应探索不同街镇延伸处方工作的开展现状，了解彼此产生差异的原因，总结经验，继续加大对延伸处方的宣传和推广，提高延伸处方的应用率。各个社区延伸处方的金额差异不大（平均228.54 元）。

图1 2016 年至2019 年金山区延伸处方量各社区分布

图2 2016 年至2019 年金山区延伸处方人均处方量各社区分布

患者基本特征：金山区延伸处方患者男性略多（1.08 ∶1）；近60%的患者去药店自行领取，邮寄平均到家时间逐年递减；以老年、单药治疗的患者为主，因大部分患者所患疾病为老年慢性常见病，病情较稳定、用药较简单，因此具有使用延伸处方的基础和条件，这部分患者作为居家患者的主体，是延伸处方受益最多的群体，也是后期延伸处方工作继续开展的重点。

处方对象以常见慢性病为主：金山区延伸处方的疾病以常见的心脑血管疾病、糖尿病、脑卒中为主。这也与延伸处方的特点密切相关，同时可看到，延伸处方并未局限于常见慢性病，痛风、骨质疏松、肿瘤等新型慢性疾病也逐渐加入使用队伍，需在不断探索中加大延伸处方的干预力度和广度。慢性病需长期治疗、不间断用药等[9]，加上患者年龄偏大，易遗忘，治疗依从性欠佳，通过推动延伸处方工作的开展，能极大方便慢性病患者的就医、用药。

处方合格率偏低：金山区延伸处方的合格率偏低，抽样总的合格率为85.40%，与一般处方的合格率相比差距较大[10]。其主要原因有，1）医师开具处方后患者去药店取药，一旦发现处方错误来回修改不易；2）审核延伸处方的是药店执业药师，他们无法与处方医师及时沟通，也缺乏后期监管、反馈渠道；3）延伸处方患者均为长期慢性病患者，为满足不同患者的需求，延伸处方常药物开具的数量常超过处方规定的用时；4）很多患者因在不同医院开具不同系统疾病的药物，在社区开具延伸处方时医师未核实处方诊断和用药情况，导致诊断与用药不相符。

3.2 改进建议

继续加强宣传和推进延伸处方：“1 ＋1 ＋1”组合签约开展以来，延伸处方虽每年成倍增长，但开展率、患者依从性等方面仍存在很大问题和误区，金山区常住人口超过52 万[11]，延伸处方开具率不足0.4%，这与慢病患病率相比明显偏低。说明金山区延伸处方的工作人员需进一步加强推广和宣传，提高家庭医师在居家患者、常见慢性病患者中的地位，让这部分患者切实体会到延伸处方的便利，并积极主动、定期去社区就诊，在方便自我就医的同时，切实减少二级、三级医院的就诊压力。

不断加强延伸处方质量、处方点评及事前事后反馈工作：延伸处方的特殊性导致其处方质量低于院内普通处方[12]，易给患者的用药安全带来隐患。因此，在后期的工作中不仅要加强延伸处方的推广，还需要加强延伸处方的质量管理，可借助前置审方、信息化流程的建立、医师药师沟通系统的建立等措施来加强延伸处方的质量管控，确保延伸处方患者用药的安全。其次，需加强延伸处方中药师的审核、监管工作，药师作为处方质量管理的主体[13-14]，应做好相应的处方点评、汇总工作，不管是社区药师还是药房的执业药师，都有义务和责任去完善延伸处方的相关工作，加强处方质量管控。

不断强化药师的用药宣教：随着延伸处方工作的不断开展和推进，延伸处方的数量也不断增长，但更要注重处方的质量。近一半患者的药物邮寄到家，另一半则是在药店的柜台领取，这使得延伸处方患者的用药宣教面临很大问题和挑战；其次，延伸处方患者多为居家患者，长期居家的情况导致其不能及时、有效地与药师沟通用药情况，家庭医师在诊治时也会因为工作繁忙而忽略药品不良反应的咨询问题，故延伸处方患者在药物治疗方面存在一定隐患，国家卫健委各种文件中不断提出，需在家庭医师团队中加入药师的工作，故在后期工作中需不断加强家庭医师管理的同时，考虑在其中加入药师的力量，以专门辅助家庭医师做好患者的用药宣教、药品不良反应监测等工作，保障延伸处方患者的用药质量和用药安全。