不同手术方式对儿童OSHAS 相关指标与通气功能的影响

戴宁 徐东亮

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS) 又称为鼾症，是一种病因复杂、全身多器官、多系统受损的疾病[1]。儿童鼾症病因复杂，与扁桃体和腺样体肥大有密切关联[2]，其临床表现常伴有尿床、吞咽障碍及白天嗜睡等。若不及时治疗，患儿会因长期张口呼吸而造成颅颌面和咬合功能异常[3]。有研究表明[4]，因鼾症所致长期缺氧或高碳酸血症会干扰生长激素正常分泌，会导致患儿身体及体重发育异常和智力低下。目前临床上常用腺样体刮除术或扁桃体剥离术治疗儿童鼾症，其通过切除扁桃体和腺样体恢复鼻腔正常通气功能。因其手术设备和条件简单、方便而备受临床医生所推崇。但此种手术方式创伤大，会不同程度损害手术周边组织细胞而引发机体疼痛。麻醉及手术创伤是一种涉及神经系统、免疫功能、造血功能等的应激反应。不仅导致机体损伤，还会激活机体氧化应激反应，机体产生大量氧自由基加重组织和细胞损伤，延缓术后恢复[5]。而鼻内镜下低温等离子射频消融术是一种微创手术，具有切除精准、对周边组织损伤小及出血少等特点，有效弥补传统手术治疗方式的不足[6]。目前有临床研究证明低温等离子射频消融术治疗儿童鼾症的临床疗效[7]，本文探讨不同手术方式对儿童鼾症应激指标与通气功能的影响，旨在为临床治疗儿童鼾症提供依据。

资料与方法

1 一般资料

我科批准本研究方案，研究对象选取2008 年4月～2018 年4 月期间我院收治的108 例OSHAS 患儿，按随机数字法被划分为观察组和对照组，每组各54 例。对照组接受腺样体刮除术以及扁桃体剥离术，观察组接受鼻内镜下低温等离子射频消融术。比较两组患儿性别、年龄、病情及病程等基线资料（P>0.05），如表1。

表1 两组患儿一般资料比较（±s）

表1 两组患儿一般资料比较（±s）

一般资料 观察组（例=54） 对照组（例=54） t/χ2性别（男/女） 25/29 28/26 0.333年龄（岁） 9.46±1.81 9.26±1.76 0.582 P 0.564 0.562扁桃体病情双侧Ⅱ度肥大 20 21 0.267 0.875双侧Ⅲ度肥大 24 25其他 10 8腺样体病情堵塞后鼻孔≥2/3 54 54病程(年) 2.15±0.05 2.16±0.04 1.148 0.254

纳入标准：①所有患者均确诊为儿童鼾症[8]；②符合手术切除标准，无手术不良禁忌；③病程范围0.5～4 年；④保守药物治疗疗效差。

排除标准：①已进行相关手术治疗；②肝肾功能严重损伤患儿；③患有恶性肿瘤患儿；④不配合者。

2 手术方法

对照组患儿行扁桃体剥离术及腺样体刮除术，具体措施：患儿全麻后，将开口器放入口腔，露出扁桃体，用钳子钳住扁桃体后,弯刀沿扁桃体切开舌腭弓及黏膜，剥离扁桃体包膜后，用圈套器切断扁桃体根部后止血。扁桃体切除并清理干净后,在鼻内镜照明下缓慢刮除肥大的腺样体。观察组患儿行鼻内镜下低温等离子射频消融术，基本原理为使用等离子射频能量，以低温切除组织和细胞，减少组织损伤，降低出血量，舒缓患儿疼痛，改善预后。具体方法：患儿全麻后，将开口器置入口腔内露出扁桃体，采用Arthrocare PRO cise Xp 型一体化等离子射频刀头/针，钳子夹住扁桃体后，刀头沿着扁桃体包膜从上至下消融扁桃体，同步进行止血操作并吸出消融的组织细胞，以免干扰视线。在鼻内镜辅助下，用等离子刀头从腺样体自下而上缓慢由中央向边缘消融，注意保护圆枕、止血及术后护理。

3 观察指标

3.1 手术情况

由护理人员观察并记录两组患儿的手术情况，主要涉及手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及症状缓解时间等指标。

3.2 术后疼痛程度

于术后6h、24h、48h 和72h 应用10 分视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）[9]评估患儿术后疼痛情况，记录患儿术后疼痛评分情况。评定标准：0~1 为无疼痛症状；2~4 为轻度疼痛，不影响正常活动；5~7 为中度疼痛，发作时影响正常活动；8~10 为重度疼痛，发作时必须卧床。

3.3 通气功能指标

分别于入院时及术后6 个月采用Alice5 多导睡眠图（美国ReSpironice 公司）呼吸暂停低通气指数（AHI）、最长呼吸暂停时间（LAT）和最低夜间血氧饱和度（LSaO2）等指标，用以评价患儿通气功能。

3.4 不良反应

观察并记录术后两组患儿术后并发症发生情况。

4 统计学分析

数据分析处理应用SPSS 19.0，计数资料以[n(%)]的形式表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，比较采用配对t检验或独立t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 两组患儿手术情况

观察组患儿术中出血量、症状缓解时间、手术时间及术后疼痛时间与对照组相比明显下调（P<0.05），如表2。

表2 两组患儿手术情况比较（±s）

表2 两组患儿手术情况比较（±s）

组别 例 手术时间/min 术中出血量/ml观察组 54 25.11±5.28 12.55±2.27对照组 54 48.43±4.78 34.12±3.10症状缓解时间/d 6.90±0.83 9.80±0.70 t 24.061 41.254 27.969 19.627 P 0.000 0.000 0.000 0.000术后疼痛时间/d 2.40±0.29 4.60±0.50

2 两组患儿术后疼痛程度评价

观察组患儿术后6h、24h、48h 及72hVAS 疼痛评分与对照组相比明显降低（P<0.05），如表3。

表3 两组患儿术后疼痛程度比较（分，±s）

表3 两组患儿术后疼痛程度比较（分，±s）

组别 例 术后6h 术后24h观察组 54 4.88±0.42 4.04±0.27对照组 54 6.13±0.78 5.12±0.10术后72h 1.59±0.18 2.17±0.59 t 10.369 27.564 24.840 6.910 P 0.000 0.000 0.000 0.000术后48h 2.40±0.31 4.36±0.49

3 两组患儿通气功能指标

两组患儿术前各通气功能指标差异无统计学意义（P>0.05），且观察组AHI、LAT 等通气功能与对照组相比明显下降（P<0.05），而观察组LSaO2通气指标水平比对照组明显增高（P<0.05），如表4。

表4 两组患儿通气功能指标比较（±s）

表4 两组患儿通气功能指标比较（±s）

注：*与术前相比，P＜0.05；#与对照组相比，P＜0.05。

类别 观察组(例=54)术前 术后AHI/h 32.84±5.13 9.38±1.03*#LAT/s 45.23±6.21 17.65±3.11*#LSaO2/s 68.47±8.24 86.43±9.00*#对照组(例=54)术前 术后31.58±4.97 15.78±2.89*44.87±5.32 26.21±4.12*67.78±7.99 78.47±8.79*

4 两组患儿术后并发症比较

术后1 年内随访中出现观察组患儿鼻腔干燥、鼻腔出血、萎缩性鼻炎及鼻涕倒流等并发症发生率与对照组相比，显著降低（P<0.05），详细数据和统计学值如表5。

表5 两组患儿术后并发症比较（例，%）

讨论

小儿鼾症是因扁桃体和腺样体肥大堵塞呼吸道而使呼吸道处于狭窄状态，患儿呼吸不畅，导致组织细胞内血氧浓度匮乏，最终引发儿童发育迟缓、智力低下，甚至会诱发分泌性中耳炎，降低患儿听力水平。若不及时治疗，将严重威胁患儿生活质量和生命健康[10]。有研究报道显示[11]，大脑组织长期缺氧，会损害机体心肺功能，且成年后机体患高血压、脑卒中及心脏病等疾病概率大大增加。目前关于儿童鼾症的治疗，临床上常用腺样体刮除术和扁桃体剥离术切除扁桃体和腺样体以恢复呼吸道正常通气功能，进一步提高血氧浓度，治疗儿童鼾症。但刮除术和剥离术创伤较大，机体应激反应严重，术后恢复慢[5]。而鼻内镜下低温等离子射频消融术具有精确度高、创伤小和安全性高等特点，可缓解机体应激反应程度，改善术后恢复[6]。本文观察组和对照组患儿采用不同手术方式治疗儿童鼾症并对比各自临床疗效。研究结果显示，观察组患儿手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及症状缓解时间与对照组相比显著下降，且观察组患儿术后6h、24h、48h 及72h 疼痛程度与对照组相比明显降低。提示低温等离子射频消融术可有效改善手术情况，缓解手术疼痛程度，从而提高患儿生活质量。与刘学军等[12]关于低温等离子射频消融术治疗儿童鼾症临床疗效的报道相一致。

儿童的鼾症的治疗原则为切除扁桃体和腺样体以恢复气道通气功能，进而缓解低氧血症，调节机体正常呼吸功能，而评估通气功能的指标有AHI、LAT 和LSaO2等。本文研究结果表明，术后出院前，观察组AHI、LAT 和LSaO2等通气功能与对照组相比明显下降（P<0.05），而观察组LSaO2通气指标水平比对照组明显增高（P<0.05）。进一步比较术后并发症情况，术后观察组患儿鼻腔干燥、鼻腔出血、萎缩性鼻炎及鼻涕倒流等并发症发生率与对照组相比显著降低（P<0.05），其中对照组出现8 例萎缩性鼻炎而观察组未出现，考虑与对照组腺样体刮除后仍有残余部分腺样体，需用鼻动力切割器从鼻腔进入鼻咽部损伤鼻腔所致，而观察组切除腺样体未出现，与等离子从口腔进入，不会损伤鼻腔有关。这也提示鼻内镜下低温等离子射频消融术可有效提高患儿通气能力，纠正患儿呼吸情况，安全有效。分析认为，腺样体和扁桃体切除术需在全麻情况下进行，会造成术中出血、扁桃体和腺样体切除不干净等事件发生，与手术者的经验和手术器械的优劣治疗疗效受到影响，影响术后通气功能恢复[5]。而鼻内镜下低温等离子射频消融术是沿扁桃体被膜切除扁桃体，边切边止血，减少出血，等离子射频消融腺样体，使腺样体组织溶解而脱落，有效缩小腺样体容积，缓解鼻腔狭窄程度。同时，手术刀头灵活，可在鼻孔内完全切除肥大腺样体，提高鼻腔通气能力[6]。

综上所述，鼻内镜下低温等离子射频消融术可有效改善手术情况，缓解患儿术后疼痛程度，降低患儿术后应激反应，提高患儿通气功能，安全有效，值得推广。