鼻中隔贯穿缝合不填塞技术治疗鼻中隔偏曲患者的围术期快速康复护理*

孙振 查慧芳 尤莹莹 王涵东 俞晨杰 佘万东

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科较常见的疾病之一，在人群中发病率为16%～17%，鼻中隔偏曲与先天发育及外伤等因素有关，偏曲程度严重者可引起鼻腔通气和鼻窦引流不畅，出现鼻塞、鼻出血、反射性头痛等症状，长时间的不良症状将严重影响到患者生活质量，甚至影响心理[1]。鼻中隔成形术是治疗鼻中隔偏曲的主要方法，但术后鼻腔填塞带来的疼痛等不适一直困扰着患者，如何缩短不适持续时间及减轻不适的程度就成为了研究的焦点。快速康复外科(fast track surgery, FTS) 是为促进患者术后康复，缩短住院治疗时间而实施的一系列经过循证医学证实有效的优化干预措施，最终达到减少手术应激反应，降低风险，同时降低患者时间成本和经济成本的目的[2]。我科自2016 年12 月开始在鼻中隔成形术中用鼻中隔连续贯穿缝合技术代替鼻中隔双鼻腔填塞方法[3]，并在此基础上，运用快速康复外科理念开展围术期护理，收到良好效果。现汇报如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2016 年12 月~2019 年8 月在南京鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术（鼻中隔贯穿缝合不填塞技术）患者56 例。患者均有不同程度的鼻塞、头痛、鼻腔出血等鼻中隔偏曲相应的症状。采取随机对照法将56 例患者分为常规组和FTS 组。常规组28 例，女3 例，男25 例，年龄19~48 岁，平均30±1.32 岁；FTS 组28 例，女4例，男24 例，年龄21~45 岁，平均33±0.76 岁。排除合并鼻-鼻窦严重感染、严重慢性疾病，如高血压、心脏病和精神心理障碍者。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，且所有患者均签署知情同意书。

2 方法

2.1 FTS 组患者围术期快速康复护理方法

患者入院后，通过邀请患者关注317 护理软件平台向患者发送手术相关健康教育知识和加速康复外科知识，并进行宣教，内容包括：术前禁食6h，禁饮2h，术前2h 口服由护士统一发放的5%葡萄糖水，不超过400ml[4]；术后早期活动的必要性，合适的活动方式。在术前禁食禁饮管理中，手术室护士密切观察手术进展情况，保持与病区联系，动态管理，随时调整，以保证接台手术患者的禁食禁饮时间达标。另外，提前干预患者不良生活习性，如熬夜、不健康饮食、手卫生、依赖性重等。进行疼痛预警，提前告知患者术后疼痛的应对方法，让患者和家属有心理接受过程。同时强化开展快速康复外科护理的益处，最大程度的减轻患者的焦虑心理。术中使用保暖床垫，静脉输液加温，并不断监测关注患者的体温，保持基础体温维持在36℃以上，防止术中发生低体温的风险[5]。术后患者生命体征如平稳，颈部可垫软枕，逐步抬高床头，小角度变换体位[6]。6h 后起开始鼓励患者进食常温半流质饮食，并根据胃肠耐受情况增加进食次数和量。根据疼痛评分，给予相应的止痛措施，术后24 小时内可采用降温贴冰敷鼻根部或额头止痛[7]。6h 后拔除留置尿管，根据恢复情况指导患者下床活动，制定早期活动计划，内容包括：①手术回室6h 后，坐立位，两腿下垂，保持5min；再由家属看护床旁站立5min；开始床边活动，时间≤1h。②术后第一天，要求患者下床活动时间≥2h。③第二天起，每天下床活动时间不少于4h时。出院后，通过微信随访群开展延伸护理，及时了解患者院外恢复情况，解答护理问题和宣教保健知识，提高患者院外的康复质量。

2.2 常规组患者围术期康复护理方法

常规组实施传统的围手术期护理方案，术前由责任护士向患者讲解相关疾病健康知识并进行常规术前指导，根据患者个体需要给予心理护理。术前按常规禁食、禁水8h 以上，期间不饮碳水化合物饮料。术中保持手术室室温22~24℃，使用保暖床垫，术中无监测体温。手术后去枕平卧位6h，之后可垫枕头并适当抬高床头。根据疼痛评分给予相应的止痛措施。术后6h 以后开始给予进食，24h 内以卧床休息为主，之后可逐渐增加活动量。与FTS 组相比，常规组在鼓励患者进食和活动方面，更多倾向于患者自身的意愿。出院时，由责任护士向患者发放健康教育知识卡片和注明换药时间的鼻内镜换药卡。

3 评价指标

①视觉模拟量表（VAS）评估患者术后第一天鼻部不适症状情况，包括鼻部疼痛、头部疼痛、流泪、吞咽困难、睡眠障碍；②比较两组住院总时间及住院总费用；③出院前使用行风办制定的问卷进行调查，比较两组的患者住院综合满意度情况。

4 统计学处理

采用SPSS 22.软件进行数据分析。正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov 检验法，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 两组患者手术后第一天主观不适感的VAS 评分的比较

术后第一天FTS 组在鼻部疼痛、头部疼痛、流泪、吞咽困难、睡眠障碍的五个方面VAS 均值比较均低于常规组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

表1 术后术后第一天两组患者VAS 评分的比较（±s，分）

表1 术后术后第一天两组患者VAS 评分的比较（±s，分）

组别 例数 鼻部疼痛 头部疼痛常规组 28 0.9±0.6 0.9±0.4 FTS 组 28 0.6±0.2 0.5±0.3流泪1.0±0.6 0.5±0.3 t 2.51 4.233 3.994 P 0.015 ＜0.001 ＜0.001吞咽困难3.5±0.3 0.2±0.3 41.158＜0.001睡眠障碍3.6±0.9 0.6±0.5 15.419＜0.001

2 两组患者的住院天数和住院总费用比较

两组患者出院时情况比较分析，FTS 组患者的平均住院天数缩短[（6.12±1.01）天vs（8.05±0.83）天，t=-7.812，P＜0.001]，差异有统计学意义（P＜0.05）。FTS 组患者的住院总费用降低[（10543.22±128.21）元vs（12979.56±199.58）元，t=-54.347，P＜0.001]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 两组患者的住院综合满意度比较

两组患者出院时进行综合满意度调查，FTS 组患者满意度明显高于常规组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者的住院满意度比较（例，%）

讨论

1 FTS 围术期护理能够明显减轻鼻部术后不适症状，提高患者的舒适度

在传统的鼻中隔偏曲矫正手术中，鼻中隔成形术后为了防止术后出血、血肿的发生，促进黏膜归位，常使用填塞材料对鼻腔进行加压填塞的方式，因此，无论对填塞材料如何改良，都很难避免对鼻腔黏膜的损伤以及由于填塞而导致的不适感症状，而这些症状在患者术后的第一天尤为显著[4]。我科采用鼻中隔连续贯穿缝合技术代替鼻中隔双鼻腔填塞方法大大减轻了患者的疼痛等不适[3]，在此基础上，护理组在FTS 理念指导下，更加注重患者的舒适度[8]。本研究结果显示，FTS 组通过一系列具有循证依据的护理措施干预后，在鼻部疼痛、头部疼痛、流泪、吞咽困难，睡眠障碍五个方面VAS 均值比较明显低于常规组。鼻中隔偏曲成形术后，患者鼻腔黏膜水肿，严重影响患者的生活质量。本研究通过发热降温贴冰敷鼻面部，减轻鼻部疼痛和胀痛，提高患者的舒适度，高心灵等[9]研究将冰敷联合适当止痛剂能够明显减少局部的疼痛感，与本研究结果相同。本研究在术后逐步抬高床头，加大体位变换的角度，指导家属按摩四肢，缓解患者由于全麻术后四肢制动引起的腰背部酸痛，以增加患者的舒适度，并为下次活动做好前期准备。李幸霞等[10]研究发现，全麻术后逐步改良体位有利于膈肌下降，肺底部扩张，较好的促进通气及呼吸功能的恢复。这说明全麻术后早期的体位的改变不仅能够提高患者的舒适度，还有助于血氧饱和度维持在正常范围，增加全麻手术的安全性。

2 FTS 围术期护理有助于降低住院成本，提高患者住院综合满意度

鼻中隔连续贯穿缝合不填塞技术取代鼻腔填塞的方法，有效改善患者鼻中隔成形术后的不适症状，还通过节约止血、填塞材料的成本，大大降低了住院费用[3]。FTS 理念是集中多学科的最新研究理念，用循证的方法来降低围手术期的生理和心理应激反应，减少并发症的发生。该理念指引下的护理更注重与患者的沟通，注重细节，体现人文关怀。本研究在术前加强FTS 知识宣教，术中关注患者的体温，术后的个性化活动方案，出院后多样化随访。全方位的精准护理有效提高了患者的康复质量和速度，避免了护理并发症的发生，从而进一步促进住院总时间和总费用的下降。有研究[11，12]表明，缩短禁食、禁饮时间，允许术前预先口服补液，可以减少麻醉诱导和维持期间的输液量，能够减轻手术带来的应激反应和各种并发症；术中保暖措施能够明显降低体温及寒颤发生的风险[13]；术后6 小时拔除留置尿管，避免发生尿管感染，可以减少因为尿管刺激引起的负性情绪；在出院后选择多样化的方式进行交流，在随访过程中把握患者的身体状况，关注患者鼻腔黏膜嗅觉恢复情况及时换药、及时发现问题，及时解决，由此体现了护理的延续性和连贯性[14]。这一系列措施不仅提高了患者围手术期的安全性，也大大改善了手术带给患者的不良心理应激而产生的不良情绪，提高患者的治疗和护理配合度，减少阻力[15]。最终，通过团队的合作，让患者及家属切身体会到医护人员的重视，减轻其心理负担，增加对医护人员的信任感，综合满意度大为提高，社会效应良好。

随着社会的发展，人们生活水平的提高，对健康的要求也越来越高。鼻中隔贯穿缝合不填塞技术的鼻中隔成形术，在围手术期开展FTS 护理能有效改善患者鼻中隔成形术后的不适症状，降低住院成本，并提高患者住院综合满意度，值得临床推广。在FTS 围术期护理开展过程中，我们也发现了存在的问题，照顾者理性的配合尤为重要，在术后早期活动计划实施中，依赖性过渡的患者常表现出与自己身体真实情况不相符的状态，这时，除了医护人员加大宣教和指导力度，照顾者配合的理性程度也具有重要的影响作用。因此，借助不同形式，不同场合加强FTS 相关知识的宣传刻不容缓，医院也应利用现有资源加大对患者和家属的宣教力度，制定家属共同参与的围术期护理方案，提升FTS 开展的内涵，这也是我们需要进一步研究的方向。