硅胶外支架与双J管在小儿肾积水手术中的应用比较

周云 柴红超 王静茹 秘书芳 郭付臣

小儿肾积水主要是因输尿管阻塞，使肾脏中尿液无法流至膀胱所致，以尿路感染、血尿和间歇性腰腹痛为主要症状，重度病变者可见尿毒症和高血压。中重度肾积水患儿应及时进行手术干预，以解除梗阻因素，恢复尿液的正常排泄功能，由于儿童的肾脏储备再生能力较强，原则上建议尽可能保留肾脏[1]。肾盂离断成形术既可切除狭窄段，又可切除肌细胞异常发育部位，为小儿肾积水的主要术式。目前，有关小儿肾盂离断成形术后引流方式的选择尚存争议，既往多选择硅胶外支架，以保持尿液通畅引流，但有研究发现其可导致逆行感染，有一定局限性[2]。双J管具有支架和内引流作用，无外引流管的限制及不适感，可早期下床活动，促进术后恢复。本研究对硅胶外支架和双J管的引流特点进行比较。

对象与方法

一、对象

我院2016年10月～2018年10月收治的肾积水患儿160例。入选标准[3]：(1)腰部囊性包块、腰痛；(2)X线静脉尿路造影可见肾积水；(3)B超检查提示肾脏体积增加，皮质变薄，肾实质内可见大小不等的液性暗区；(4)输尿管逆行插管造影可见肾积水；集合区分离超过2 cm，肾盏中度扩张；单侧梗阻性肾积水；血常规和凝血功能等正常；年龄6个月～12岁。排除标准：巨大肾积水；输尿管其他并发症；先天性肾盂输尿管梗阻以外的其他肾积水；既往输尿管手术史；孤立肾、血管压迫且支架管无法通过输尿管末端。所有患儿依据随机数字表法分为对照组和研究组，每组各80例。两组基线资料有可比性(P>0.05)，见表1。本研究均征得患儿家属知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

二、方法

1.手术方式：两组患儿均采用腹腔镜下肾盂离断成形术，气管插管全身麻醉，平卧位，将患侧季肋部垫高。在腋前线和腋中线之间，取肋缘下横切口约4 cm，在腹膜外进入肾区，将部分肾周筋膜打开，显露肾下极。探查肾盂和输尿管，将输尿管狭窄段及肾盂输尿管连接部切除，裁剪并重新形成肾盂，于肾盂下极预留输尿管吻合口。

2.引流方法：研究组采用双J管引流，纵向剪开输尿管后外侧缘1.5～2.0 cm，于此通道内置入3～5F双J管入膀胱，将导丝拔出，挤压膀胱可见尿液溢出。将另一端J放置裁剪好的肾盂内，并将输尿管和肾盂最下极吻合。取生理盐水冲洗肾周，将肾周筋膜和脂肪囊逐层缝合，关闭腹壁切口，无菌包扎。术后常规予以抗生素预防感染，监测小便，术后4～8周复诊，并在门诊经膀胱镜取出双J管。

对照组予以硅胶外支架引流，在输尿管远断端内放置硅胶外支架，将输尿管外侧壁剪开约1 cm，取可吸收单丝线将输尿管和肾盂行端-端吻合，于输尿管和肾盂吻合口内置入引流管。确保吻合口无漏尿，于肾周留置引流管，关闭腹壁切口，无菌包扎。术后常规予以抗生素预防感染，监测小便，肾周引流管在术后2～3天拔除，硅胶外支架在术后7～10天拔除，肾盂引流管在术后14天左右拔除。

3.观察指标：记录两组手术时间和住院时间，支架管移位、尿路感染、吻合口狭窄等并发症发生情况。术前和术后6个月采用彩色多普勒超声测定患肾叶间动脉、肾门动脉流速、阻力指数(RI)。于术前和术后6个月采集患儿外周静脉血，采用全自动生化分析仪测定血肌酐和尿素氮水平，用利尿性肾动态显像测定分肾功能。术后6个月采用B超测定肾盂前后径测量截断(AP)值情况，评价肾积水恢复情况[3]：完全缓解，AP值≤1 cm；部分缓解，AP值低于术前；无效，AP值无明显改变。

三、统计学分析

表1 两组患儿基线资料比较

结 果

1.两组患儿手术时间、住院时间比较见表2。结果表明，研究组手术时间和住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组患儿手术前后患肾动脉流速的恢复情况比较见表3。结果表明，术前，两组患肾叶间动脉、肾门动脉流速比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组患肾叶间动脉和肾门动脉流速均上升，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术时间、住院时间比较

表3 两组手术前后患肾动脉流速恢复情况比较

3.两组手术前后患肾动脉血管阻力的恢复情况比较见表4。结果表明，术前，两组患肾叶间动脉、肾门动脉RI比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组患肾叶间动脉和肾门动脉RI均下降，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组手术前后患肾动脉血管RI恢复情况比较

4.两组手术前后肾功能比较见表5。术前，两组肾功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组血肌酐、尿素氮均降低，分肾功能均上升，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

5.两组术后并发症发生情况比较见表6。结果表明，研究组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均有支架管移位、尿路感染、吻合口狭窄发生。发现支架管移位后均予以输尿管镜进行拔管，减少创伤；尿路感染确诊后均立即拔管，患儿术后症状均得到缓解未见其他不适；吻合口狭窄均为暂时性吻合口水肿所致的狭窄，带管出院后10天后返院，注入美蓝后尿液呈蓝色证实通畅，夹管后未见不适，予以拔管。

表5 两组手术前后肾功能比较

表6 两组术后并发症发生情况比较(例，%)

注：#为连续矫正

6.两组肾积水恢复情况比较见表7。两组术后6个月AP值、完全缓解率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表7 两组肾积水恢复情况比较

注：#为连续矫正

讨 论

小儿肾积水发生率高，以男性多见，且多为左侧发病，其起病隐匿，早期无明显症状，严重者可导致肾功能完全丧失。小儿肾积水的治疗原则在于解除梗阻，尽量保留肾脏，保护肾功能，以维持肾脏的生长发育。肾盂离断成形术可减少肾功能恶化，但目前有关小儿肾盂离断成形术后尿液引流的必要性和方式选择缺乏统一标准。

有研究认为，尿液在输尿管中的流动具有冲刷作用，可避免术后吻合口狭窄，留置吻合口支架能够增加感染可能性[4]。临床研究发现，放置支架可促进肾盂积水的恢复，减少相关并发症的发生[5]。目前，临床上大部分学者支持肾盂离断成形术后予以尿液引流。外置硅胶支架管可起到支撑与引流作用，且硅胶支架管的管径相对较大，可彻底引流。但有研究认为，硅胶外支架的管腔外露时间较长，细菌可通过其管壁进入肾盂输尿管导致上路感染，从而增加术后感染风险[6]。硅胶外支架的操作繁琐，且导管容易脱落，不利于患儿主动配合，增加术后随访难度。另外，硅胶外支架固定于体外，患儿活动度大，可增加患儿腹痛。

双J管内引流可将肾周引流管、输尿管支架管和肾盂引流管结合为一体，其导管内径大，柔软且表层光滑，还可避开缝合线减少组织粘连，保留吻合口和输尿管的适当管径，并防止输尿管扭曲[7]。双J管的管壁上存在较多侧孔，一方面可充分起到肾盂引流作用，解除输尿管水肿、炎症所致的暂时性梗阻，避免尿外渗，促进吻合口愈合，减少周围瘢痕粘连和感染可能性。另一方面，又可支撑输尿管，避免输尿管狭窄发生。有研究表明，双J管能够避免肾造口，保持肾盂内压力的稳定，增强肾盂输尿管的顺应性，加上其对组织的刺激小，局部反应较为轻微，有利于患儿拔管后机体的恢复[8]。刘杰等[9]通过回顾性研究表明，留置双J管可作为儿童肾盂离断成形术的安全引流方式。输尿管支架管放置后肾盂尿液仍持续引流入膀胱，导致输尿管为相对静止状态，其蠕动受到抑制，因此不宜长期留置。本研究结果显示，双J管手术时间和住院时间均少于硅胶外支架组，说明双J管组的操作更简便，可缩短手术时间，从而减少住院时间。

临床研究表明，肾积水患儿术后梗阻解除后原有症状可消失，肾实质和肾功能均有一定恢复[10]。本研究结果显示，术后患儿患肾动脉流速、肾动脉血管阻力和肾功能均较术前改善，且组间无明显差异，表明硅胶外支架和双J管引流均有利于患儿肾功能的恢复。伏雯等[11]研究表明，留置双J管后无严重感染等并发症。本组中无患儿发生吻合口狭窄，有少数患儿发生支架管移位、尿漏和尿路感染，明显低于硅胶外支架组，与文献报道结果相似，证实双J管在小儿肾盂离断成形术尿液引流中的安全性。两组术后AP均明显缩小，完全缓解率相似，提示二者均可有效引流。

综上所述，小儿肾盂离断成形术留置硅胶外支架和双J管均可充分引流，但双J管引流更能有效防止相关并发症的发生，提高安全性。