符合线路显像与异机增强CT 图像融合诊断胆胰系统肿瘤

房克霞

（淄博市临淄区人民医院 山东 淄博 255400）

利用双探头符合线路显像与异机增强CT 进行融合，诊断胆胰系统肿瘤患者2 例，现报告如下：

1 病例资料

1.1 病例1

患者，男，57 岁，因“纳差、乏力、小便色黄”入院检查。体检示皮肤及粘膜轻度黄染，小便颜色为浓茶色，无其他阳性症状。患者有甲型肝炎及糖耐量异常病史，10年前曾行结肠手术，具体疾病及手术方式不详。

患者血象及生化指标：血常规WBC 6.22×109/L，HGB 167g/L，PLT 194×109/L，甲胎蛋白2.18ng/ml，癌胚抗原2.55ng/ml，糖类抗原199 205.4U/ml，乙型肝炎病毒表面抗体阳性，乙型肝炎病毒核心抗体阳性，乙型肝炎病毒e 抗体阳性，总蛋白64.5g/L，白蛋白41.0g/L，总胆红素52.74umol/L，直接胆红素14.86umol/L，间接胆红素8.11umol/L，谷丙转氨酶843.1U/L，谷草转氨酶382.2U/L，碱性磷酸酶303.2U/L，γ-谷氨酰基转移酶1199.0U/L，甘油三酯0.96mmol/L，钾4.21mmol/L，钠143.6mmol/L，氯106.5mmol/L。

腹部彩超示“肝内胆管及胆总管近段扩张”。腹部增强CT 检查示“胆总管管壁结节样增厚，管腔狭窄，腹膜后淋巴结肿大”。18F-FDG 双探头符合线路显像在GE 公司生产的Infinia VC Hawkeye 4 双探头双探头符合线路SPECT-CT 上采集。首先进行同机CT 融合，然后以同机的低剂量Hawkeye CT 为桥梁，通过匹配低剂量CT 及增强诊断CT 的解剖学结构，把18F-FDG 双探头符合线路显像与增强CT 图像进行融合，保证了异机融合的精度（图1）。18F-FDG 双探头符合线路显像与增强CT 融合图像（图2）显示“总胆管区域局限性FDG 代谢增高，延迟像变化不明显，考虑恶行病变可能大”。

图1 图像融合过程（病例1）图像融合以同机的低剂量Hawkeye CT 为桥梁，通过匹配低剂量CT 及增强诊断CT 的解剖学结构，把18F-FDG 双探头符合线路显像与增强CT 图像进行融合

图2 18F-FDG 双探头符合线路显像及增强CT 融合图像（病例1）融合图像显示总胆管区域局限性FDG 代谢增高

患者于2015-03-03 进行胆总管肿瘤切除+周围淋巴节清扫+胆肠吻合术，术中病理结果（图3）：胆总管中-高分化腺癌，肿瘤切面积1.9×1.6cm，浸透管壁全层并侵犯神经组织。端截断。胰腺实质内未见明显异常强化影，主胰管扩张。十二指肠乳头增大。考虑胆系扩张、胰管扩张及十二指肠乳头增大，考虑壶腹部占位可能性大”

18F-FDG双探头符合线路显像与增强CT融合图像（图4）显示“肝、双肾示多发小囊状低密度影，PET 未见放射性核素异常浓聚。肝内外胆管扩张，主胰管扩张，肝胰壶腹、十二指肠乳头部示不规则等密度影，FDG 代谢略增高，T/NT 最大值约1.66。考虑壶腹部肿瘤可能性大。”

患者行胰十二指肠切除术，术中探查见胆总管扩张，胰头部2.5cm×2.5cm 包块，病理示“胰腺头部中分化导管腺癌”（图5）。

图4 18F-FDG 双探头符合线路显像及增强CT 融合图像（病例2）融合图像显示壶腹部局限性FDG 代谢增高

图3 患者HE 染色石蜡切片病理图片（病例1）病理诊断：胆总管中-高分化腺癌

1.2 病例2

患者，男，65 岁，因“右上腹痛伴寒战、高热”入院检查。体检示右上腹疼痛，呈持续性胀痛，无肩背部放射痛，伴恶心，无呕吐，无烧心、反酸，小便色黄，无陶土样大便，无腹泻、黑便，伴寒战，高热，最高体温达39℃。腹部触诊Murphy’s征阳性，肝区叩击痛、可触及增大胆囊，肝脾未触及，其他无异常。患者无乙肝、结核等传染病史。

腹部彩超示“肝实质内可见一无回声区，约1.2×0.8cm，形状呈椭圆形，边界清楚，壁薄，内部透声好，后方回声增强。胆囊体积增大，10.7×4.3cm，囊壁稍厚，毛糙，轮廓清晰，其内透声好，胆总管上弹内径1.0cm，内未见明显异常回声，余段因腹胀显示不清，胰腺显示不清，脾脏未见异常，右下腹未探及明显增粗阑尾回声，腹腔未探及异常游离液性暗区。检查提示肝囊肿、胆囊炎”。

增强CT示“肝右叶前下段可见小囊状无强化低密度影。肝内外胆管扩张，胆囊增大，未见阳性结石影，胆总管下

图5 患者HE 染色石蜡切片病理图片（病例2）病理诊断：胰腺头部中分化导管腺癌

2 讨论

胆胰系统肿瘤包括胆总管癌、肝门部胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌等，是一类预后较差的恶性肿瘤。本文报道了两例18F-FDG 双探头符合线路显像与异机增强CT 图像融合诊断胆管癌和胰腺癌的病例报道。胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤，其组织结构多为腺癌或单纯癌，在肝胆外科领域胆管癌是仅次于肝癌的第二大常见恶性肿瘤[1]。经统计，在胆管癌患者中，8%是肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinomas，iCCAs），50%是肝门周围胆管癌（perihilarcholangiocarcinomas，pCCAs），另外42%是远端胆管癌（Distal cholangiocarcinomas，dCCAs）[2]。胆管癌的预后不佳，患者平均生存期仅为24 个月，只有早期肿瘤才可以通过手术进行根治[3]。胰腺癌的5 年生存率小于1%，是预后最差的恶性肿瘤之一，90%为起源于胰腺管上皮的导管腺癌。病人常由于早期诊断困难而失去外科手术根治性切除的机会，且放疗、化疗等治疗效果亦令人失望。早期发现胆胰系统肿瘤，能为患者争取早期手术，提高患者生活质量，延长生存时间。正电子发射计算机断层扫描（Positron emission tomography，PET）是目前核医学领域最先进的临床检查影像技术，通过18F 标记的FDG 药物进行代谢显像，当疾病早期细胞内发生生化及代谢改变时就能检查出来，有利于肿瘤的早期发现和诊断[4]。但是，PET 设备的购买有很多复杂的手续和限制，而且价格昂贵，PET 的检查费用高，PET-CT 的费用更高，不能被纳入医保，没有办法在临床中普及。

双探头符合线路显像（Dual-head tomography with coincidence，DHTC）设备除了具有单光子发射计算机断层成像系统（Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT）功能，可以完成所有常规单光子核素显像的功能代谢诊断外，还具有侦测18F 标记物正电子核素（如18F-FDG 和18F-多巴类似物等）代谢分布的功能，能够完成相当于PET 的功能代谢诊断[5]。因为双探头符合线路显像系统的造价仅为PET 的一半，可以为医院节省了数千万元的投资经费，而且由于采用双探头符合线路，所以当病人做F18检查的时候，可以算入医保，收费合理，经济实用，因此又被称为经济型PET-CT。

在进行PET-CT 或者符合线路-CT 显像时，CT 部分采用的都是用于定位的低剂量平扫CT。在上腹部器官病灶的诊断上，CT 平扫为常规检查方法，高密度病灶（如肝胆胰的结石、钙化、出血等）在平扫中可以很清楚显示。而占位性病变几乎均为低密度，如胆管癌、肝癌、血管瘤等，在平扫CT 上难以区分，并且由于小病灶与周围组织的密度在平扫CT 上不容易区分，也容易漏诊。故在平扫发现病变后须根据临床的不同要求，进一步行增强扫描。此外还可区分平扫CT 难以鉴别的血管断面、与肝脏同等密度的结节灶、胆管及小病灶，故增强CT 扫描在肝胆胰系统疾病的诊断中必不可少，已趋向列为常规。

增强CT 是指经静脉给予水溶性碘造影剂（如60%～76%）泛影葡胺后再行扫描，血内碘浓度增高后，使病变组织与邻近正常组织间的密度差增加，让病变显影更为清楚，以显示平扫上未被显示或显示不清的病变，通过病变有无强化、或强化类型，对病变做出定性诊断。相比于平扫CT，增强CT 具有诸多优势：对病灶的定性能力高，对小病灶的检出率高，对血管结构看得极其清楚。已确定为恶性肿瘤的，增强CT 可提高肿瘤分期的准确性，或判断肿瘤手术切除的可能性。增强CT 尤其适合颅脑、胸部和腹部，对于肝癌、总胆管病变、肝血管瘤、胆道、胰腺等肝胆胰病变具有诊断优势。尤其是直径小于2cm 的小胆总管癌，平扫CT 有时诊断困难，往往需动脉期和门脉期双期的增强扫描，必要时需延迟扫描[7]。PET-CT 检查科室大多没有配备能做增强CT 的高压注射器，所以患者的增强CT 还是需要在放射科完成，放射科在高压注射增强造影剂前，还会常规再采集一次诊断平扫CT，导致患者短期内进行了多次X 射线的曝光，而且也增加了患者的检查花费。通过双探头符合线路显像与增强CT 融合进行临床诊断，可以避免PET-CT 显像中重复CT 采集对患者的影响，并且提高对于病灶的临床诊断。在图像融合精确度上，双探头符合线路显像系统通过其自身的低剂量CT 为桥梁，通过匹配低剂量CT 及诊断CT 的解剖学结构，把18F-FDG双探头符合线路显像与诊断CT 图像进行融合，融合精度更高。借助于增强CT 的精确解剖学定位，实现与双探头符合线路功能图像的融合，达到功能影像与解剖影像的优势互补，明显提高对病灶的定位能力[6]。

对于无法购买PET-CT 的医院而言，这种双探头符合线路显像与增强CT 图像的异机融合在不具备PET-CT 的前提下，对于满足适应证要求的病人，是一项非常具有实用价值的检查方法。当前分子影像方兴未艾，PET-CT是分子影像临床应用的必备设备。但是专用PET-CT 高昂的检查费用限制了其在中国的推广、普及。经济型PETCT 的推广应用，必将带动更多基层医院尽早迈向分子影像时代，从而使更多平民百姓尽早享受现代医疗技术带来的好处。