持续非卧床腹膜透析患者心脏瓣膜钙化的相关危险因素分析

陆 姣，闫孟林，李 平，顾春梅

(吉林大学第一医院二部 肾内科，吉林 长春130031)

持续非卧床腹膜透析(CAPD)是终末期肾脏疾病(ESRD)患者的肾脏替代治疗方式之一。随着腹膜透析(PD) 产品和技术的日臻完善，CAPD患者的生活质量、社会回归率及长期生存率明显改善，但CAPD患者心血管疾病的发病率仍较高，严重影响其预后。心脏瓣膜钙化(CVC)对心血管疾病的发生具有非常重要的预测价值，与ESRD患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡密切相关。本研究通过回顾性分析我院腹膜透析中心2017年1月至2018年06月收治的112例稳定透析6个月以上的CAPD患者的一般资料、各项实验室指标及心脏彩超结果，探讨心脏瓣膜钙化的相关危险因素，为早期防治心脏瓣膜钙化、减少心血管疾病的发生提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

112例患者中男性50例，女性62例。平均年龄60.2岁(23-87岁)，平均透析龄20.1月(6-96月)。入选标准：(1)年龄>18岁；(2)规律CAPD治疗>6个月，每日应用1.5%或2.5%葡萄糖透析液6-10 L，腹膜透析液 (百特)钙浓度不限，白天留腹4-5小时，共3次，夜间留腹10-12小时1次，每周6-7天。排除标准：(1)合并先天性心脏瓣膜病、风湿性心脏瓣膜病、甲亢性心脏病、恶性肿瘤；(2)近1个月发生过急性心脑血管事件;(3)近1个月发生过腹膜炎；(4)腹透联合血透；(5)临床资料不全。

1.2 方法

1.2.1资料收集 详细记录112例CAPD患者的年龄、性别、身高、体重、原发病、透析龄、收缩压、舒张压、是否合并高血压、糖尿病、是否存在心肌缺血(既往是否有心绞痛或心肌梗死病史)等基本临床资料。同时收集患者的血红蛋白、尿素氮、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、血钙、血磷、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、甲状旁腺激素(PTH)、残余肾小球滤过率(rGFR)等实验室指标。所有患者均在稳定状态下测定每周尿素清除指数(Kt/V)和腹膜转运功能(PET)。分析心脏瓣膜钙化组与无钙化组上述各临床及检验指标是否有统计学意义。若血清白蛋白低于40 g/L，则应用校正血钙，校正血钙(mg/dl)=检测血总钙(mg/dl)+0.8×[4-血清白蛋白(g/dl)]。

1.2.2心脏超声检查 112例CAPD患者均于我院行超声心动图检查，测定左心房内径(LAD)、舒张末期室间隔厚度(IVST)、左心室舒张末期内径(LVDD)、左心室后壁厚度( LVPWT)及左室射血分数 (LVEF) 、左心室缩短分数(LVFS)。心脏瓣膜钙化诊断标准：主动脉瓣、二尖瓣瓣膜或瓣环出现1个或多个大于1 mm的强回声。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 病因

112例CAPD患者中，CVC组37例，占33.0%，无CVC组75例，占67.0%。CVC组中单纯主动脉瓣钙化者24例(64.9%)，单纯二尖瓣钙化者3例(8.1%)，主动脉瓣钙化合并二尖瓣钙化者10例(27.0%)，未见三尖瓣和肺动脉瓣钙化。二尖瓣钙化者中12例为二尖瓣环钙化，1例为二尖瓣前叶钙化。原发肾脏疾病仍以肾小球肾炎为主，共46例(41.1%)，其次为糖尿病肾病，共31例(27.7%)，高血压肾病18例(16.1%)，慢性间质性肾炎5例(4.5%)，多囊肾3例(2.7%)，梗阻性肾病2例(1.8%)，其他病因不明者7例(6.3%)。数据表明，慢性肾小球肾炎仍是导致ESRD患者腹膜透析治疗的主要原因，糖尿病肾病占第二位。

2.2 一般临床资料

112例CAPD患者中，CVC组平均年龄高于无CVC组，差异有统计学意义(P<0.05)。CVC组患者合并糖尿病者比例为48.6%，高于无CVC组患者合并糖尿病者比例17.3%，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。CVC组患者合并高血压者比例为51.4%，无CVC组为合并高血压者比例为41.3%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在性别、透析龄、BMI、收缩压、舒张压、脉压差等方面的比较无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.3 实验室检查

CVC组患者血磷及空腹血糖水平高于无CVC组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。CVC组患者血清前白蛋白低于无CVC组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组间血钙、甲状旁腺激素、肌酐、尿酸等指标比较无统计学意义(P>0.05) (见表2)。

表1 CVC组与无CVC组的一般资料

表2 CVC组与CVC组实验室指标的比较

2.4 心脏功能指标

CVC组患者左房内径大于无CVC组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在心室舒张末期内径、左室后壁厚度、室间隔厚度及左室射血分数、左心室缩短分数等指标比较无统计学意义(P>0.05) (见表3)。

2.5 心脏瓣膜钙化相关危险因素的多因素Logistic回归分析

将以上单因素分析结果中有统计学意义的6个变量(年龄、血磷、血清前白蛋白、血糖、糖尿病、左房内径)纳入方程，进行多因素二元Logistic回归分析。结果显示年龄、左房内径与CAPD患者心脏瓣膜钙化独立正相关(P<0.05)。从OR值上可以看出，年龄每增加1岁，左房内径每增加1 mm，CAPD患者发生心脏瓣膜钙化的风险分别增加1.142、1.169倍(见表4)。

表3 CVC组与无CVC组心脏功能指标的比较

表4 影响心脏瓣膜钙化的相关因素多因素Logistic回归分析

2.6 主动脉瓣钙化、二尖瓣钙化相关危险因素的多因素Logistic回归分析

将112例CAPD患者是否存在主动脉瓣钙化、二尖瓣钙化作为因变量进行单因素分析，以单因素分析中有统计学意义的变量作为协变量进入多因素二元Logistic回归分析。结果显示年龄、左房内径、糖尿病与主动脉瓣钙化独立相关，年龄、低密度脂蛋白与二尖瓣钙化独立相关(P<0.05)(见表5-7)。

表5 主动脉瓣钙化或二尖瓣钙化危险因素的单因素分析

表6 主动脉瓣钙化相关危险因素的多因素Logistic回归分析

表7 二尖瓣钙化相关危险因素的多因素Logistic回归分析

2.7 心肌缺血情况

CVC组患者合并心肌缺血者比例为75.7%，明显高于无CVC组患者心肌缺者比例41.3%，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)(见表8)。

表8 CVC组与无CVC组心肌缺血情况

3 讨论

本研究显示在112例CAPD患者中，CVC发生率为33.0%，与Wang等[1]研究的CVC率为35.04%基本一致。CVC主要发生在主动脉瓣和二尖瓣，未见三尖瓣或肺动脉瓣钙化。目前研究认为，心脏瓣膜钙化代表了普遍的动脉粥样硬化和血管钙化，可能是潜在冠状动脉或广泛性动脉粥样硬化存在的标志，与心血管事件、心血管死亡及全因死亡密切相关[3,4]。因此，临床上应定期评估CAPD患者心脏瓣膜钙化情况，尽早采取干预措施，以减少心血管疾病的发生。

随着人口老龄化，CVC的发病率显著升高。同样，年龄也是CAPD患者心脏瓣膜钙化的危险因素。Wang等[1]对117 例CAPD患者研究发现二尖瓣钙化组和主动脉瓣钙化组年龄均大于无钙化组，在血液透析患者中亦是如此[5]。本研究中发现，年龄为CAPD患者CVC的独立危险因素。文献报道，有糖尿病或高血压的患者更易伴发心脏瓣膜钙化[6,7]。本研究结果显示，糖尿病与CAPD患者主动脉瓣钙化独立相关。Aronow等[8]发现高龄糖尿病患者更易发生心脏瓣膜钙化。这可能与糖尿病患者常伴有胰岛素抵抗、高血糖、高血压、脂质代谢异常等心血管危险因素有关。本研究未发现高血压与CAPD患者心脏瓣膜钙化相关，推测可能与此次研究为单中心回顾性研究、样本量不足有关。

ESRD患者普遍存在钙磷代谢紊乱。有文献报道高钙血症、高磷血症是透析患者心脏瓣膜钙化的独立危险因素[1,9,10]。Adeney等[11]研究发现ESRD患者血磷每增加1 mg/dl，主动脉瓣和二尖瓣钙化的发生率分别增加25%和62%。同时，血磷和钙磷乘积水平也是腹膜透析患者死亡的强力预测因子[12]。本研究中发现血钙水平与心脏瓣膜钙化无关，但心脏瓣膜钙化组血磷水平明显高于无钙化组，差异有显著统计学意义。因此，在临床上应定期监测PD患者血清钙、磷水平，及时调整治疗方案，这对降低PD患者心脏瓣膜钙化的发生率至关重要。

PD患者常因透析不充分、蛋白质和热量摄入减少、透析液蛋白质丢失较多而出现营养不良。多项研究显示营养不良和低蛋白血症与CAPD患者心脏瓣膜钙化独立相关，是预测透析患者死亡的强有力指标[1,4,13]。临床上常将血清前白蛋白作为一项反映营养不良的指标，前白蛋白在人体内的生物半衰期短，约1.9天，对营养状态的评估优于白蛋白[14]。本研究发现心脏瓣膜钙化组中血清前白蛋白水平明显低于无钙化组，差异有统计学意义。同时本研究也发现低密度脂蛋白与二尖瓣钙化呈独立负相关，与Gallieni等[15]研究得出的血清较低水平的总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白与PD患者心脏瓣膜钙化病变进展显著相关的结果一致。

左房增大是CKD患者早期心脏结构异常的常见形式。本研究中发现，左房内径与CAPD患者心脏瓣膜钙化呈正相关，是其独立危险因素。分析可能原因如下：①左房增大后导致左心系统容量负荷增加，瓣膜承受的机械应力增大，易造成瓣膜表面受损、胶原纤维断裂，发生慢性炎症反应和钙盐沉积。②研究发现PD患者左房增大与残余肾功能的快速下降有关[16]，残余肾功能的丧失可导致血磷清除率进一步下降，加重钙磷代谢紊乱。③胡豪飞等[17]研究结果发现心脏瓣膜钙化是PD患者左房增大的独立危险因素，提示PD患者左房增大与心脏瓣膜钙化相辅相成，二者互为因果，协同一致地导致腹膜透析患者心血管疾病的发生。因此，临床上定期评估左房内径及心脏瓣膜钙化情况对于防治PD患者心血管疾病的发生具有重要临床意义。

本研究发现CVC组心肌缺血发生率高于无CVC组，差异具有统计学意义，提示合并心脏瓣膜钙化的CAPD患者冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率高，也从侧面上说明了心脏瓣膜钙化是动脉粥样硬化和血管钙化过程的一部分[3]，常导致不良心血管结局。

心脏瓣膜钙化的发生、发展是一个多因素参与的病理过程，它的发生机制还需要进一步研究。本研究回顾性分析了CAPD患者心脏瓣膜钙化的相关危险因素，为早期防治CAPD患者心脏瓣膜钙化、改善预后提供理论依据。本研究为单中心回顾性研究，大部分研究对象是住院患者，样本量偏小，研究结果具有一定的局限性；两组患者缺乏既往钙剂、磷结合剂、活性维生素D制剂等药物的应用史，研究结果可能存在偏倚；未能对年龄、透析时间、腹膜转运类型进一步分组讨论。因此，未来还需要更严谨、更多样本、更多亚组的进一步研究持续非卧床腹膜透析患者心脏瓣膜钙化的相关危险因素。