Enterprise支架在严重症状性颅内动脉粥样硬化病变血管内治疗中的应用

赵莉莉，吕涛，李也，张倩，李晓会，江毓，王虎清，王小雅，吴宇伦，坚雅婷，孙曼，党美娟，李涛，张磊，姚丽，展淑琴，张桂莲

颅内动脉粥样硬化狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是缺血性卒中的重要病因，在白种人缺血性卒中病因中占8%～10%，在亚洲人缺血性卒中病因中约占60%[1-4]。伴有≥70%管腔狭窄或症状性ICAS患者，尽管给予充分的抗凝或抗血小板治疗，1年卒中复发的风险仍可达23%[5]。颅内动脉狭窄应用支架术 vs 强化药物治疗预防卒中复发试验（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）显示，相对于最佳的药物治疗，支架成形术没有增加任何益处[6]。然而，国内缪中荣等[7]对300例重度症状性颅内动脉狭窄患者进行了多中心观察性研究，结果发现，支架治疗具有良好的有效性及安全性，手术成功率为97.3%，30 d卒中、TIA及死亡的发生率为4.3%，主要结局事件发生率明显低于SAMMPRIS试验，证实对于重度症状性ICAS患者应用支架成形术治疗是安全有效的；同时，也提示相对于最佳的药物治疗，通过提高再灌注改善颅内动脉粥样硬化临床预后可能是必要的；也许通过严格的病例筛选、应用合适的材料，在手术经验丰富的中心，某些患者仍能从介入治疗中获益[8-10]。

目前颅内动脉狭窄治疗的常规支架主要包括自膨式支架和球囊扩张式支架。研究报道，两种支架均能改善临床预后，且有较低的不良事件[11]。但对于Mori C型的颅内动脉狭窄病变，目前推荐的自膨式支架或球囊扩张式支架均难以满足临床实际病变的治疗需求，给某些颅内狭窄病变的治疗带来了一定困难。近年来，有少量研究报道，部分颅内动脉瘤辅助支架可用于ICAS治疗，且具有良好的有效性及安全性[12-14]。本文拟对本中心采用的超说明书Enterprise支架实施的36例ICAS患者手术及随访结果进行总结，以资临床参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入西安交通大学第二附属医院神经内科2017年2月-2019年8月连续住院的、经颅脑DSA证实狭窄率为70%～100%的颅内大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②所有患者均于3个月内发生过低灌注脑梗死或TIA，且诊断符合相关诊断标准[15]；③脑梗死或TIA的病因考虑动脉粥样硬化；④若病程在2周内，前循环脑梗死的范围不超过大脑中动脉供血区的1/3，后循环单个梗死灶不超过脑干（中脑或脑桥）/任意一侧小脑的1/3。排除标准：①由血管炎、动脉夹层等引起的重度狭窄或闭塞；②合并严重的全身疾病者；③有严重过敏性疾病者；④有全身出血倾向；⑤近3个月内有大手术史或近6个月有脑出血史者。

1.2 方法 所有患者术前、术后根据目前指南接受正规的药物治疗，包括应用双联抗血小板治疗3～5 d，他汀类药物及高血压、糖尿病的干预治疗。颅内动脉狭窄的测量参照“华法林对比阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）”研究的公式计算狭窄率[16]。所有患者术前经基底动脉平行磁共振扫描（basi-parallel anatomic scanning-magnetic resonance imaging，BPAS-MRI）和（或）HR-MRI评估病变血管的原始管径、管壁及穿支情况。狭窄或闭塞病变血管每段不超过15 mm，狭窄或闭塞两端正常血管直径≥2 mm。

采用股动脉入路手术。根据血管入路情况选用6F导引导管、8F导引导管套Navien导管或6 F长鞘套Nav ie n导管，微导丝选synchlo 2（Stryker公司，美国），微导管选echlon-10或headway 17（Medtronic公司，美国；Microvention公司，美国），微导丝在微导管辅助下到达目标病变远端。根据入路情况选用Gateway（Stryker公司，美国）或Maverick（Boston Scientific公司，美国）球囊预扩，按照测量的目标血管直径的80%选取球囊的大小，支架选用4.5 mm的Enterprise支架（Codman公司，美国），支架长度根据至少覆盖病变两侧约3 mm。支架输送导管采用Enterprise自带灌注导管。

对所有患者采用电话或门诊横断面访视，随访时间1～25个月（平均12.37±3.11个月）。随访时询问有无卒中复发的表现，建议门诊头颅CTA复查。采用双源128排西门子CT机进行CTA扫描，影像平均随访时间为术后18.25±2.13个月。

1.3 观察指标 观察终点包括：①手术技术成功率，手术成功是指术后支架位置良好，残余狭窄率≤30%，前向血流mTICI 2b/3级；②手术前后狭窄率的变化；③疗效指标包括随访期间的TIA或脑梗死症状复发及全因死亡，安全性指标包括围手术期卒中发生率及死亡，围手术期卒中并发症指术后1周内发生的与手术血管相关的TIA、脑梗死及术后48 h内CT影像学上显示的任何脑出血；④随访期间再狭窄率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17建库、处理数据，计数资料以构成比（%）表示，计量资料以表示，比较采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征 共纳入36例患者，年龄范围48～80岁，平均年龄62.09±6.21岁，其中男性25例（66.44%）。36例中34例为症状性ICAS，2例为基底动脉（basilar artery，BA）中段闭塞。ICAS中椎动脉（vertebral artery，VA）颅内段V4狭窄者9例（9例患者对侧椎动脉均闭塞），单纯BA狭窄13例，BA合并V4狭窄3例，大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1狭窄8例，M2狭窄1例，颈内动脉（internal carotid artery，ICA）C6狭窄1例，C7狭窄1例。36例患者共置入Enterprise支架38枚，其中2例串联病变患者置入支架4枚。

2.2 围手术期结局指标 本组病例手术技术成功率为94.44%（34/36）；1例V4段病变发生支架移位，用其他支架（Apollo）补救成功；1例BA+V4串联病变，置入2枚支架，V4残余狭窄约50%；36例术前狭窄率为（89.21±5.13）%，术后狭窄率为（23.56±3.57）%，术后狭窄率明显下降（P=0.021）。图1～4显示了典型病例的支架前后影像变化。

围手术期缺血性卒中2例（5.6%），无出血等其他并发症。2例卒中患者均为穿支病变，其中1例为M1段病变患者，术后2周完全恢复正常；1例为基底动脉闭塞患者，术后出现意识不清、四肢瘫痪，经抢救1个月后四肢肌力恢复至4级。

2.3 随访结果 所有患者接受了门诊或电话随访，无失访病例。无死亡及复发病例。36例患者中，20例在随访中复查了CTA，其中1例BA及V4串联病变置入1枚37 mm的长支架者，术后8个月复查，V4残余狭窄消失，但BA残余狭窄较术后即刻时加重约20%，其余患者残余狭窄均消失。

3 讨论

神经介入比心血管介入起步要晚，对于脑血管疾病的介入治疗，从手术材料及方案上常借鉴于心脏及外周血管疾病的介入治疗。由于患者病变的千变万化及可使用手术材料的有限，因此探索更加简便、安全有效的介入材料及方法一直是神经介入研究领域的热点及难点。目前，根据相关指南，国内可用于颅内动脉粥样硬化性狭窄病变的支架只有两种，一种为美国史赛克公司的自膨式Wingspan支架，还有一种是上海微创公司的球囊扩张式Apollo支架。对于狭窄较长、狭窄部位明显成角或狭窄部位有明显分支的病变，这两种支架都不是最佳选择，因此国内外学者不断尝试应用辅助颅内动脉瘤栓塞的Enterprise支架来治疗这类颅内动脉狭窄，探索其临床应用的疗效和安全性。

图3 1例基底动脉闭塞血管内治疗术后发生四肢瘫痪患者的手术前后影像学结果

图4 1例椎动脉和基底动脉串联狭窄患者血管内治疗前后影像学结果

2015年国内上海长海医院单中心尝试对44例症状性动脉硬化性颅内动脉狭窄应用球扩后置入Enterprise支架，手术成功率100%，狭窄程度从（79.3±8.1）%降至（14.9±12.3）%；围手术期卒中发生率9%，其中缺血6.8%，出血2.2%；42例在术后随访12～57个月（平均25个月），无TIA或脑梗死发生；86.4%患者复查了DSA，3例（6.8%）发生了＞50%的再狭窄[12]。提示Enterprise超说明书用于颅内动脉狭窄可能是安全有效的。与本研究手术的成功率、并发症的发生率及远期随访结果基本一致。与SAMMPRIS研究相比，应用Enterprise支架围手术期的并发症发生率明显低于目前推荐的用于ICAS的自膨式支架Wingspan的发生率[6]。国外学者观察Enterprise支架辅助治疗大动脉闭塞急性缺血性卒中的可行性，共纳入20例患者，结果显示闭塞血管再通率为90%（18例），术后30 d mRS评分≤2分10例（50%）；2年随访，13例存活，11例（55%）mRS评分≤2分，1例（5%）残疾（mRS评分4分），1例患者术后6～12个月mRS评分从3分变为2分，8/13（62%）例存活者6个月影像复查未见再狭窄或血栓[13]。2018年王君教授等[14]对45例症状性动脉硬化性颅内动脉狭窄应用球扩后置入动脉瘤辅助支架——Neuroform EZ支架，技术成功率100%，狭窄程度从（86.5±8.7）%降至（23.7±18.1）%，30 d内与操作相关的血管事件的发生率为2.2%（n=1），平均随访7.3个月，并未发现支架内再狭窄。

基于本研究结果及相关研究报道，提示Enterprise支架应用于颅内动脉粥样硬化性狭窄病变是可行和安全的。但需注意以下几方面：首先，支架在释放前球囊预扩要充分，不建议球囊后扩，以免支架发生移位；其次，由于当支架及灌注导管到位后做路径图，支架及灌注导管的显影比较模糊（原因不清），建议在支架导管输送前做好路径图；再次，Enterprise支架在体内具有一定的后扩张力，随着时间的推移，轻度残余狭窄会逐渐减轻甚至消失，因此，对于穿支丰富的大脑中动脉及基底动脉，遗留30%的残余狭窄是允许的，不必要冒险追求术后即刻影像学的完美。

本研究中1例BA及V4串联病变、采用1枚37 mm的长支架覆盖全部病变的患者，1年后复查，V4残余狭窄消失，但BA原残余狭窄加重，提示此类串联病变是否适于单一支架覆盖还值得进一步研究探讨。

总之，Enterprise支架用于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄性病变的治疗是安全、有效的。但因本研究病例选择非随机，研究没有采用双盲，属于回顾性总结，且样本量很小，不免存在选择偏倚、回顾性偏倚等缺陷，研究结果仍需相关的大样本随机对照研究进一步证实。

【点睛】介入材料是介入手术成功的基础，超说明书材料的研发，或许能给临床医生提供更多、更便捷的选择。本文研究证实了Enterprise支架应用于症状性颅内动脉狭窄的治疗是安全有效的。