可变性红斑角皮症1例

张琪， 李超， 刘家蕊， 钟维， 朱磊， 黄钰淇， 李青雯， 陈永锋

(1.广东医科大学，广东 湛江 524023；2.南方医科大学皮肤病医院，广东 广州 510091；3.深圳市慢性病防治中心，广东 深圳 518020)

1 临床资料

患儿男，2岁零3个月，因全身多处红斑、脱屑伴瘙痒10月余就诊。10月余前，患儿无明显诱因下双肘窝出现红斑伴脱屑，未予诊治，皮疹逐渐累及颈部、腋下、四肢伸侧及腰背部，并伴有轻度瘙痒。皮疹受热后可稍有加重，部分皮疹可自行消退，但仍有新皮损不断出现。患儿曾就诊于外院，考虑“剥脱性皮炎”，予外用药物(具体用药不详)治疗后效果欠佳。既往体健，父母非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史。

体格检查：各系统检查未见异常。皮肤专科检查(图1A、1B)：颈部、双腋下、脐周、四肢可见对称分布、大小不等的片状、环状、地图状红色、褐色角化性斑片及斑块，边界尚清，表面粗糙，上覆薄层糠状鳞屑，Auspitz征阴性，其间散在分布绿豆至黄豆大小角化过度性丘疹、斑丘疹，口腔粘膜、肛门生殖器、毛发、牙齿及指(趾)甲未见异常。

图1可变性红斑角皮症患儿躯干(1A)、背部(1B)可见角化性、鳞屑性红褐色斑片、斑块，边界尚清

Fig.1Clinical pictures of the patient with erythrokeratodermia variabilis: demarcated hyperkeratotic, scaly erythematous on the trunk (1A) and the back (1B).

图2可变性红斑角皮症患儿腹部皮损组织病理: 表皮角化过度伴角化不全，颗粒层存在，棘层不规则肥厚，轻度乳头瘤样增生。表皮突不规则向下延伸，真皮浅层毛细血管增生、扩张，少量淋巴细胞浸润(HE，2A:40×;2B:100×)

Fig.2Histopathological pictures of the abdomen skin lesion: hyperkeratosis，focal parakeratosis， spinous acathosis, mild papilloma-like hyperplasia，trochanterellus, downward extension of rete ridges， proliferation and dilation of capillaries with lymphocytic infiltrate in the superficial dermis(HE staining,2A:40×;2B:100×).

实验室检查：微量元素六项(锌、铁、铜、镁、钙、铅)正常。

取腹部红斑处皮损组织行病理检查示(图2A、2B)：表皮角化过度伴角化不全，颗粒层存在，棘层不规则肥厚，轻度乳头瘤样增生。表皮突不规则向下延伸，真皮浅层毛细血管增生、扩张，血管周围有稀疏的淋巴细胞浸润。

基因检测：患儿外周血全外显子基因测序提示：GJB4基因杂合突变(图3)。

诊断：可变性红斑角皮症。

治疗：予口服复方氨肽素片2片/次，每天2次，盐酸西替利嗪滴剂2.5 mg/次，每天1次，辅以尿囊素乳膏及氢化可的松乳膏外涂治疗。1个月后电话随访，瘙痒症状明显好转，皮疹稍有好转，3个月后患儿皮疹基本消退(图4A、4B)。

图3 可变性红斑角皮症患儿外周血GJB4基因测序图(部分)Fig.3 The gene sequencing map of GJB4 in the case with EKV (part).

图4可变性红斑角皮症患儿(4A、4B)治疗3个月后红斑鳞屑基本消退

Fig.4The erythematous and scales subsided (4A,4B) after3months of treatment.

2 讨论

可变性红斑角皮症(erythrokeratodermia variabilis, EKV)，又名可变性图形红斑角化症。于1925年由Mendes da Costa命名，故又名Mendes da Costa病[1]。本病是一种少见的、被认为与遗传相关的原发性皮肤角化病，可能为常染色体不规则显性遗传，也有常染色体隐性遗传的报道，参与发病的基因主要为编码缝隙连接蛋白GJB3或GJB4基因突变所致[2]。

本病常为幼年起病，患儿出生不久至3岁内可发病。特征性表现为边界清楚的红斑及角化过度性斑片，通常有2种临床表现：一种为对称分布、形态多样的红斑，红斑大小、数量、位置可因情绪、气温变化而在数周内或数日内，甚至数小时内发生明显变化；另一种常在正常皮肤上出现红色、紫红色、棕黄色角化性斑片或斑块，边界清楚，形状不规则，有些状如地图，常无自觉症状，偶有轻度瘙痒[3]。皮损可发生在任何部位，但多见于四肢伸侧及腋下、臀部，通常为夏重冬轻。本病终身不愈，但一般不影响健康。本病组织病理学改变无特异性，常表现为棘层肥厚和乳头瘤样增生[3]。

本例患儿于1岁零5个月时无明显诱因起病，临床表现为全身多处对称性、边界清楚的角化性红斑、暗红斑，表面粗糙，上覆糠状鳞屑，自觉症状轻。查血微量元素六项正常，全血基因外显子测序提示GJB4基因杂合突变，组织病理学改变无特异性。诊断明确，予口服复方氨肽素片、盐酸西替利嗪滴剂，外涂激素乳膏及保湿乳膏有效。

本病主要需与先天性大疱性鱼鳞病样红皮病(congenital bullous ichthyosiform erythroderma，CBIE)等相鉴别。CBIE是一种常染色体显性遗传病，是由角蛋白1 (KPT1)和角蛋白10 (KPT10)的基因杂合变异所致[4]。大部分患儿出生时即可起病，临床上主要表现为反复发作大疱、糜烂、红斑、结痂伴脱屑，症状随着年龄增长而减轻。虽然EV与CBIE有一些共同的临床表现和皮肤病理特征，但两者可以通过基因检测来鉴别诊断。

目前本病无特效疗法，可予口服异维A酸或阿维A，辅助以外用糖皮质激素软膏及保湿霜、尿素霜。有学者认为维A酸类药物联合补骨脂素长波紫外线照射有较好的疗效。抗组胺药对瘙痒性皮损有效[1,5]。但停药后可复发[6]。

综上所述，有相当一部分皮肤病发病机制与遗传相关，诊疗过程中须做好专科查体及病史询问，必要时行组织病理检查甚至基因筛查。对于该类与基因突变相关的疾病，皮损治愈几率低，需考虑患者个体差异而制定不同的、长期的指导治疗，并定期随访。