氨甲环酸联合谷胱甘肽治疗黄褐斑的临床观察

杨亚鹏，张 南，李向真，黄 静

（郑州人民医院，河南 郑州，450000）

黄褐斑是女性常见的皮肤疾病，青年女性和中年女性为高发人群，对女性面容美观影响较大[1]。黄褐斑的发病机制复杂，极易复发，需进一步提高临床疗效。谷胱甘肽是一种强效的抗氧化剂，对于面部色素沉淀的分解、排出具有一定的效果，但有待进一步提升治疗效果[2]。氨甲环酸也是一种皮肤色斑治疗的抗氧化剂，但是其联合谷胱甘肽的效果尚不明确。

为此，本次研究选择2016年1月～2017年4月期间本院收治的86例黄褐斑患者，对比分析了其治疗效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一 般资料

选择2016年1月～2017年4月期间本院收治的86例黄褐斑患者，根据治疗方式分为对照组和联合组，各43例。两组患者均符合中国中西医结合学会制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》相关诊断标准[3]。两组患者均为女性。联合组，年龄28～52岁，平均(40.11±12.03)岁，病程2～18月，平均(13.05±4.96)月，共聚焦激光扫描显微镜检查显示：表皮型29例、偏表皮混合7型、偏真皮混合型7例。对照组，年龄28～53岁，平均(40.43±12.45)岁，病程2～18月，平均(13.12±5.01)月，共聚焦激光扫描显微镜检查显示：表皮型30例、偏表皮混合7型、偏真皮混合型6例。比较两组患者一般资料差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：面部有淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，呈对称性分布；成年女性；自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：合并内分泌疾病者；合并面部感染或其他面部皮肤病者;妊娠期和哺乳期妇女；无法耐受治疗者；近期使用激素类药物、祛斑类药物治疗等。

1.3 治疗方法

对照组采用谷胱甘肽+维生素C注射液治疗：注射用还原型谷胱甘肽（绿汀诺，山东绿叶制药有限公司，国药准字H20041619，1.2g，冻干粉针)1.2g，与维生素C注射液（焦作福瑞堂制药有限公司，国药准字H41023274，2ml:0.5g）5g，配伍，加入250ml5%葡萄糖溶液，静脉滴注，每周2次，持续8周。联合组在对照组基础上增加氨甲环酸治疗：氨甲环酸注射液（扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20123004，5ml:0.5g）0.25g+维生素C注射液（焦作福瑞堂制药有限公司，国药准字H41023274，2ml:0.5g）5g，加入250ml5%葡萄糖溶液，静脉滴注，每周2次，持续8周。

1.4 共聚焦激光扫描显微镜检查

采用美国vivascope1500反射式共聚焦激光扫描显微镜(Lucid Int)对患者皮损部位进行检查，使用830nm的激光束，横向/轴向分辨率分别为2μm和1.6μm，扫描深度400μm，镜头为30×水浸物镜，介质分别为蒸馏水和超声胶，患者治疗前和治疗完成后分别进行共聚焦激光扫描显微镜检查。

1.5 观察指标

统计两组患者治疗前后皮损面积，统计皮损消退率＝(治疗前-治疗后)总面积/治疗前总面积X 100%，评估治疗效果：治愈，黄褐斑区域完全消退，局部肤色与正常皮肤相近，无明显差异；显效，皮损消退率为60%～99%，消退部分肤色与正常皮肤相近或颜色略深，差异显著；有效，皮损消退率为31%～59%，皮损部分颜色明显变浅；无效，皮损消退率不足30%，皮损颜色无明显淡化[4]。总有效率＝（样本数-无效）/样本数。

治疗前后采用皮损颜色评分标准评估皮损颜色：0分为与周围正常皮肤颜色相同，1分为浅褐色，2分为褐色，3分为深褐色;分别评估各处皮损颜色，计算平均值为作为皮损颜色评分[5]。

统计两组患者治疗前和治疗后的共聚焦激光扫描显微镜检查结果，观察两组治疗前后影像变化。

两组患者治疗结束后均追踪随访2年，观察其黄褐斑复发情况，对比两组复发情况。

1.6 统计学方法

本次研究采用SPSS20.0 统计学软件分析所有数据，以均数±标准差(±s)表示计量资料，并采用t检验；采用χ2检验计数资料，P＜0.05认为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

联合组黄褐斑（93.35%）治疗总有效率显著高于对照组（76.74%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2两 组黄褐斑面积及颜色评分比较

治疗前，两组黄褐斑面积及颜色评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后黄褐斑面积及颜色评分均显著低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），但联合组治疗后皮损面积和皮损颜色评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 共聚焦激光扫描显微镜检查

治疗前共聚焦激光扫描显微镜检查显示：皮损区域皮肤色素含量明显高于正常皮肤区域，多数患者色素增加的组织层集中在表皮（棘细胞层黑色素颗粒的亮度和密度均增加），基底层（真皮乳头上部）可见圆/椭圆形的黑色素细胞及颗粒的增多且明亮，呈“花环状”结构，而真皮色素增加不明显或真皮浅层未见黑色素颗粒，或基底层黑色素细胞呈现“树枝状”增生活跃状态属于表皮型。偏表皮混合型患者棘细胞层表现同表皮型，基底层可见圆/椭圆形黑色素细胞增多，明亮且数量增多，真皮浅层散在黑色素颗粒；偏真皮混合型患者棘细胞层和基底层表现同偏表皮混合型，但是真皮浅层密布圆/椭圆形的噬黑色素细胞及黑色素颗粒，部分患者血管周围也分布同类型的细胞及颗粒。

联合组治疗后共聚焦激光扫描显微镜检查显示：41例患者棘细胞层黑色素颗粒的亮度和密度较治疗前显著降低，1例偏真皮混合型和1例表皮型患者改善不显著；另外28例表皮型患者基底层（真皮乳头上部）圆/椭圆形的黑色素细胞及颗粒减少，“花环状”结构消失或变浅，而真皮色素增加不明显或真皮浅层未见黑色素颗粒，或基底层黑色素细胞减少、增生活跃状态消失；4例偏表皮混合型患者基底层可见圆/椭圆形黑色素细胞减少，明亮度降低，真皮浅层散在黑色素颗粒显著减少或消失；7例偏真皮混合型患者棘细胞层和基底层表现均显著改善，但是真皮浅层密噬黑色素细胞及黑色素颗粒显著减少或部分区域消失，部分患者血管周围也分布细胞及颗粒也显著减少。

表1 两组黄褐斑疗效比较

表2 两组黄褐斑面积及颜色评分比较

对照组治疗后共聚焦激光扫描显微镜检查显示：30例患者治疗后皮损区域皮肤色素显著降低，与正常皮肤区域相似，棘细胞层黑色素颗粒的亮度和密度显著降低，3例表皮型患者棘细胞层黑色素颗粒减少不显著，3例偏表皮混合型基底层黑色素细胞仍呈增生活跃状态，散在黑色素颗粒未减少；4例偏真皮混合型患者真皮浅层噬黑色素细胞及黑色素颗粒无改善；27例表皮型患者真皮乳头上部黑色素细胞及颗粒显著减少，部分患者“花环状”结构消失或变淡，真皮或真皮浅层黑色素颗粒减少，基底层黑色素细胞增生活跃状态消失。4例偏表皮混合型患者棘细胞层明显改善，基底层黑色素细胞减少，真皮浅层散在的黑色素颗粒也显著减少；3例偏真皮混合型患者棘细胞层和基底层改善良好，真皮浅层噬黑色素细胞及黑色素颗粒减少，血管周围分布的黑色素细胞及颗粒也显著减少。

2.4 复发情况统计

随访2年显示，观察组复发4例，对照组复发10例，观察组复发率（9.30%）显著低于对照组（23.30%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

黄褐斑是困扰很多女性的高发皮肤科疾病，又名肝斑或蝴蝶斑，女性发病率明显高于男性，其分要分布在分布于额头、眉上、面颊、颧骨、鼻部、上唇等位置，双侧面部不规则对称，颜色为淡褐色或者淡黑色斑，局部皮损多呈蝴蝶形状。黄褐斑的发病机制较为复杂，目前临床研究普遍认为该病与化妆品、妊娠、药物、内分泌及日晒（紫外线照射）等因素存在密切联系，同时缺乏维生素、部分肝病等疾病也可诱发黄褐斑，除此之外，精神因素、药物等因素也可诱发黄褐斑生成。现代临床研究发现，黄褐斑一种面部后天性色素沉着过度性皮肤病，发生于日晒部位，患者冬季皮损区域颜色相对较淡，而夏季加深，且日晒后颜色加深显著，进一步日晒可促进黄褐斑形成与进展，进一步分析日晒诱发黄褐斑的效果发现，紫外线照射后色素沿着区域平均光密度值显著上升，可知紫外线照射是导致黄褐斑形成与进展的主要诱因[6]。此外，从女性黄褐斑的发生时间来看，妊娠期、中老年妇女更容易出现黄褐斑，其主要原因为该阶段患者激素水平存在一定波动，而临床研究发现，激素水平的突然改变可诱发黄褐斑形成；女性怀孕后孕激素分泌增多，雌激素水平也较高，黄褐斑可迅速生成，但是生产后体内雌孕激素水平恢复正常状态，而黄褐斑则会自然减轻；更年期女性卵巢功能下降，雌激素水平显著下降，内分泌紊乱明显，此时女性极易黄褐斑，进一步证实了其与激素水平的密切联系[7]。

黄褐斑的治疗较为棘手，传统治疗方式以维生素A、维生素C等药物为主，但是临床疗效较差，逐渐被淘汰[8]。近年来，黄褐斑的治疗药物和方法逐渐增多，如激光治疗、药物口服/注射、外敷药膏等，而药物注射是一种较为可靠的治疗方法[9]。抗氧化药物是黄褐斑治疗的主要药物类型，其中谷胱甘肽的应用较多，其具有高效抗氧化和整合解毒效果，可对抗身体内自由基，促进毒素和代谢废物排出体外，具有抑制黑色素形成和促进其分解的效果[10]。虽然谷胱甘肽对黄褐斑具有一定治疗效果，但是距离根除效果还有一定差距，需进一步完善治疗方案[11，12]。近年来，临床研究发现氨甲环酸具有抑制酪氨酸酶活性作用，可抑制黑色素形成，因而开始应用于黄褐斑治疗中，并与谷胱甘肽联合治疗[13]。氨甲环酸为抗纤溶止血药物，但是药理学研究发现其可抑制酪氨酸酶活性，进而阻止黑色素细胞生成黑色素，对抗纤维蛋白原溶解，具有一定淡褪色斑的效果，其与谷胱甘肽联用，可协同发挥能够增强抗氧化和抑制黑色素形成效果[14]。从增加氨甲环酸治疗前后共聚焦激光扫描显微镜下皮损情况来看，两组大部分患者虽然棘细胞层黑色素颗粒的亮度和密度较治疗前显著降低，但是未增加氨甲环酸者改善效果相对较差，联合组41例患者棘细胞层黑色素颗粒的亮度和密度较治疗前显著降低，而对照组仅有30例患者棘细胞层黑色素颗粒显著改善，可知氨甲环酸可更好的促进棘细胞层黑色素颗粒消退，提高抗氧化效果。此外，进一步分析不同类型患者的改善效果可见，共聚焦激光扫描显微镜检查显示联合氨甲环酸组仅出现1例偏真皮混合型和1例表皮型患者改善不显著，而单纯谷胱甘肽组3例表皮型患者棘细胞层黑色素颗粒减少不显著，3例偏表皮混合型基底层黑色素细胞仍呈增生活跃状态，散在黑色素颗粒未减少，4例偏真皮混合型患者真皮浅层噬黑色素细胞及黑色素颗粒无改善，可知联合氨甲环酸组可更好的抑制基底层黑色素细胞增生，抑制其活跃状态，促进黑色素颗粒减少，同时联氨甲环酸治疗者浅层噬黑色素细胞及黑色素颗粒减少也更为显著，血管周围也分布细胞及颗粒也显著减少，可知联合氨甲环酸治疗可进一步提升基底层黑色素细胞增生抑制效果，并促进真皮浅层黑色素颗粒减少，对于偏表皮混合型、偏真皮混合型和表皮型患者的治疗效果均较好。黄褐斑治疗相关文献报道显示，氨甲环酸联合谷胱甘肽治疗黄褐斑的疗效提升显著，淡褪色斑的效果较单纯谷胱甘肽治疗可提升10%～20%，约90%左右的患者治疗后效果良好[15]。本次研究结果显示，联合组黄褐斑总有效率显著高于对照组，复发率显著低于对照组，支持上述观点。

综上所述，谷胱甘肽治疗黄褐斑基础上联用氨甲环酸，可进一步提升祛斑效果，促进黄褐斑消退、淡化，治疗效果较为理想