社区医院原发性高血压病患者合并情绪障碍与行为模式的相关性分析 ???

梁卉薇 叶碧瑜 钟潇琦 冯雪莹 汪钦林 李烜

【摘要】 目的 了解社区医院原发性高血压病患者合并心理问题情况及其与不同人格行为模式的相关性。方法 选取广州市某社区医院确诊为原发性高血压病的患者进行问卷调查，调查工具包括一般资料问卷、焦虑自评量表 （SAS）、抑郁自评量表（SDS）、A型以及D型性格量表。结果 入选115例原发性高血压病患者中，存在焦虑和抑郁情绪者分别为16例（13.9%）和44例（38.2%）;A型和D型人格行为模式者分别为37例（32.1%）和19例（16.5%）。相关性分析中，D型行为与重度焦虑相关（rs = 0.331，P < 0.001），与重度抑郁无关（rs = 0.170，P = 0.069），A型行为与重度抑郁、重度焦虑均无关（P均> 0.05）。不锻炼的原发性高血压病患者SAS及SDS总分均高于有锻炼的患者（P均< 0.05）;而有躯体疾病的原发性高血压病患者与无躯体疾病的患者比较，SAS及SDS总分均无统计学意义（P均> 0.05）。结论 社区原发性高血压病患者中，情绪障碍患病率较高，且与D型人格行为模式存在显著相关性，锻炼可一定程度改善情绪障碍。

【关键词】 原发性高血压病;焦虑;抑郁;A型人格;D型人格

【Abstract】 Objective To investigate the correlation between psychological comorbidities and different behavioral patterns among patients with essential hypertension in community hospital settings. Methods Patients who were diagnosed with essential hypertension in a community hospital in Guangzhou were enrolled for questionnaire survey including general information， self-rating anxiety scales （SAS）， self-rating depression scales （SDS） and questionnaire for type A and D personalities. Results A total of 115 patients with essential hypertension were recruited in this study. Among them， 16 cases （13.9%） and 44 cases （38.2%） presented with anxiety and depression， 37 cases （32.1%） and 19 cases （16.5%） were diagnosed with the behavioral patterns consistent with type A and D personalities. Type D personality was correlated with severe anxiety （0.331， P < 0.001） but not severe depression （0.170， P = 0.069）， whereas no correlation existed between type A personality and mood disorders （P > 0.05 for both severe anxiety and severe depression）.The SAS and SDS scores of patients without regular exercises were significantly higher compared with those who exercised on a regular basis（both P < 0.05）. The SAS and SDS scores did not significantly differ between those with and without comorbidities（both P > 0.05）. Conclusions Among patients with essential hypertension in the community hospital setting， the prevalence of anxiety and depression is relatively high， which is significantly correlated with type D personality. Regular exercises can ameliorate the mood disorders to certain extent.

隨着“生物-心理-社会”医学模式的建立，近年来心血管病患者心理健康状况与人格特征的相关研究越来越多，反复验证了精神心理因素在心血管疾病发生发展的过程中所起的重要作用。抑郁或焦虑等情绪障碍，由于被公众普遍认为性格因素而非疾病形式，因此临床上极易漏诊[1]。然而患抑郁的个体，哪怕是轻度抑郁，心血管风险亦显著高于无抑郁的个体，提示情绪因素是重要的心血管危险因素[2]。

目前认为人格因素与心血管疾病的关系最为密切的主要有两种，分别是以“敌对”和“易激惹”为主要成分的A型行为模式，以及主要以“负性情感”和“社交抑制”为稳定特质的D型行为模式[3-8]。前者与心血管预后的相关性研究结果有自相矛盾之处，后者作为心血管疾病的独立危险因素，临床证据则较为稳定一致[9-12]。然而，在中国大城市社区医院就诊的心血管疾病患者，情绪障碍的患病率情况及其与人格因素的相关性数据报道仍较少。因此，为了解广州市社区医院原发性高血压病患者的心理状况，研究高血压人群负性情绪与其人格特征的相关性，探讨高血压病患者的治疗干预方案，我们展开了一项调查研究，现将结果报道如下。

对象与方法

一、研究对象

2018年3月至8月广州市某社区医院的原发性高血压病患者。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南2018年修订版》中规定的原发性高血压病诊断标准;②内科门诊及住院患者[13]。排除标准：①继发性高血压病患者;②诊断原发性高血压病前已合并精神疾病的患者。

二、方 法

1. 资料收集方法

对于符合纳入和排除标准的患者，研究医师发放问卷，先由研究医师使用统一的指导语为患者讲解调查目的、填写要求，然后再由患者独立完成问卷填写。本次调查共发出问卷126份，收回问卷126份，回收率100%，其中有效问卷115份，占91.3%。

2. 问卷调查表

自编一般情况调查表，采集人口学资料、经济、教育情况、日常饮食及运动习惯、合并躯体疾病、药物治疗等信息。

焦虑自评量表（SAS）用于评价焦虑症状的轻重程度[14]。该量表含20个条目，按A、B、C、D予4级评分，正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计分，反向计分题（第5、9、13、17、19题）按4、3、2、1分计分，施测时间为5 ～ 10 min。将20个项目的得分相加可得总粗分，总粗分乘以1.25取整数，即得标准分。标准分低于50分为正常，50 ～ 60分为轻度焦虑，61 ～ 70分为中度焦虑，71分以上为重度焦虑。

抑郁自评量表（SDS）用于评价抑郁症状的轻重程度[14]。该量表含20个条目，施测时间为5 ～ 10 min。按A、B、C、D予4级评分，正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计分，反向计分题（第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20题）按4、3、2、1分计分，将20个项目的得分相加，即总粗分，标准分为总粗分乘以1.25后的整数部分。标准分低于53分为正常，54 ～ 62分为轻度抑郁，63 ～ 72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。

A型行为类型评定量表（TABPQ）由张伯源研制，3个分量表组成，共60个问答，其中TH量表评定时间紧迫感;CH量表评定无端敌意、竞争;L量表评定问卷的真实性[15]。L≥7分表示回答具有掩饰性，真实性差，不能纳入分析。TH+CH≥28分为A型性格，TH+CH≤26分为非A型性格，TH+CH = 27分为中间性格。或者A型性格36 ～ 50分，A型性格（偏A型性格） 28 ～ 35分，非A型性格< 27分。

D型性格量表：由荷兰学者Denollet[16]研制，中文版按2007年白俊云等完成信效度检验的版本，包括14个条目，分为负性情感（NA）和社交抑制（SI）2个维度，各有7个条目[16-17]。采用5级评分法计分，从0分（完全不符合）到4分（完全符合），其中第1、3条目为反向计分。以NA≥10分并且SI≥10分认定为具有D型性格。

三、统计学处理

使用SPSS 20.0进行数据分析。定量资料使用表示，组间对比采用t检验;定性资料以率或构成比描述。采用Spearman秩相关分析性格特征与心理状况的相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般人口学资料

共完成115例原发性高血压病患者抽样调查，其中门诊患者88例（76.5%），住院患者27例（23.5%）。男38例（33.0%）、女77例（67.0%）。所有受试者均为汉族。婚姻状况上，未婚、已婚、离婚和丧偶分别为5例（4.3%）、82例（71.3%）、2例（1.7%）和24例（20.9%），其中2例未告知或拒绝填写婚姻状况。学历组成上，文盲、小学、中学与大学分别为6例（5.2%）、25例（21.7%）、69例（60.0%）和15例（13.0%）。職业分布上，

全职、兼职、家庭主妇、退休和其他分别为14例（12.2%）、1例（0.9%）、3例（2.6%）、87例（75.7%）和10例（8.7%）。合并其他躯体疾病的患者55例（47.8%），包括糖尿病、高脂血症、痛风、脂肪肝、胃炎等。有吸烟史共15例（13.0%），饮酒史共22例（19.1%）。每周锻炼情况中从不锻炼、每周锻炼小于1 h、每周锻炼1 ～ 3 h、每周锻炼4 h或以上分别为23例（20.0%）、39例（33.9%）、26例（22.6%）和27例（23.5%）。

二、存在情绪问题与行为类型情况

在情绪问题方面，存在焦虑情绪者男7例、女9例，分别占调查总人数的6.1%和7.8%;存在抑郁情绪者男14例、女31例，分别占调查总人数的12.2%和27.0%。在行为模式方面，A型行为模式的患者男11例、女26例，分别占调查总人数的9.6%和22.6%;D型行为模式的患者男5例、女16例，分别占调查总人数的4.3%和13.9%，见表1。

三、情绪症状与其他因素的相关性分析

将重度情绪症状（抑郁与焦虑）分别与行为类型（A型与D型）进行Spearman秩相关分析，结果显示D型行为模式与重度抑郁和重度焦虑的相关系数分别为0.170（P = 0.069）和0.331（P < 0.001）;而A型行为与重度抑郁和重度焦虑相关系数分别为0.042（P = 0.653）、0.154（P = 0.099），差异均无统计学意义。

62例不锻炼的原发性高血压病患者的SAS为（43.12±8.35）分，高于有锻炼习惯（每周1小时或以上）53例患者的（39.53±8.32）分（t = 2.301， P = 0.023）;不锻炼原发性高血压病患者的SDS为（50.16±12.52）分，亦高于有锻炼习惯的（43.36±12.03）分（t = 2.956，P = 0.004），见图1。

SAS总分在无躯体疾病的原发性高血压病患者和有躯体疾病的患者中分别为（41.18±9.36）和（41.77±7.50）分，组间比较差异无统计学意义（t = -0.368，P = 0.714）;SDS总分在这2组患者中分别为（45.98±13.41）分和（48.16±11.92）分，组间比较差异亦无统计学意义（t = -0.918， P = 0.361），见图1。

讨 论

本研究通过调查广州市社区医院的原发性高血压病患者连续样本，发现该患者群中抑郁与焦虑情绪的症状评分高于我国正常成人的平均水平，而相关性分析则进一步显示，上述抑郁和焦虑情绪与D型人格存在显著相关性。

流行病学研究提示不到20%的情绪障碍患者得到有效的处置，这一比例在合并心血管疾病的患者中更低[1]。一方面，有报道示心血管疾病患者中约有15% ～ 20%合并情绪障碍，在另一项心血管疾病住院患者的调查中，只有11%合并情绪障碍的患者得到妥善的药物治疗[18-19]。另一方面，情绪障碍本身也是严重心血管不良事件的独立危险因素，使心血管风险增加达2.5 ～ 3.5倍，且合并情绪障碍可使患者生活质量显著下降[20-21]。然而，据国外数据显示，门诊患者仅有3%接受情绪障碍相关筛查[22]。本研究结果发现，在社区医院环境下以原发性高血压病就诊的患者，情绪障碍比例高于正常健康人群，印证了前述现象，提示心血管疾病患者的情绪健康问题仍未得到临床医师的足够重视和有效识别。

如前所述，高血压病患者的情绪障碍是否存在及其严重程度与心脑血管预后密切相关。近年来，与原发性高血压病的发生、发展及预后有关的心理社会因素，以及由原发性高血压病所致的心理行为反应引起了研究者广泛的重视。现有的证据表明，情绪障碍可通过自主神经调整障碍、促炎性细胞因子释放、氧化应激反应、神经体液激活、血管内皮功能损伤、胰岛素抵抗、血小板及凝血因子异常等多重生物学机制促进心血管疾病的发生发展，而心血管疾病又可通过不健康生活方式、社交退缩等消极态度、持续的应激事件、依从性下降等，加重情绪障碍，两者相互影响，甚至产生互为因果的恶性循环[23]。同时，有学者提出，焦虑和抑郁等心理因素之间的相互作用较单一指标更具有心血管风险的预测价值，因此构建出行为类型或人格特点的概念，包括上世纪50年代末Friedman等[24]提出的A型人格行为模式以及上世纪90年代Denollet等[25]提出的D型人格行为模式。A型人格特点包括富有雄心、攻击和竞争性、缺乏耐心等行为倾向性，以及肌紧张、警戒、快速的言语和行为、易激惹等情感反应;D型人格特点则为稳定的负性情感和社交抑制，易担忧与恼怒，总体上对生活不愉快和悲观。按目前成熟的人格理论，D型人格较A型人格的同质性更好，其情绪产生与人格基础对应较好，因此对心血管疾病的发生发展贡献更稳定，尽管仍不足以囊括心血管风险的所有特质[26]。本研究显示广州市社区医院环境的原发性高血压病患者，情绪障碍与D型人格存在显著相关性，而与A型人格则无关，与国内外其他研究结果基本一致。

本研究中合并躯体障碍与否的2组原发性高血压病患者，抑郁与焦虑自评量表总分无显著差异，提示情绪障碍本身的复杂性。而既往研究显示，除综合性干预措施以外，规律的体育锻炼对心血管、骨骼及心理健康均大有裨益，而高血压病的针对性运动干预，可提高患者自我效能和运动愉悦感，促进运动行为的正向变化[27-30]。本研究中有锻炼习惯的原发性高血压病患者抑郁和焦虑自评量表总分低于从不锻炼的患者，再次印证运动习惯对改善高血压病患者情绪障碍的有益作用。

本研究亦存在较多不足之处。首先，由于样本量较小，研究为横断面设计，以及入选患者的医疗场所较为单一等所限，上述研究结果应谨慎解读为“产生假说”的性质。第二，条件所限，未对其他可能产生影响的疾病、心理因素，以及实验室检查等进行深入分析，导致研究结果较为单薄。因此，本研究结果均需在增加样本量、随访时间足够长且纳入变量足够多的队列研究中反复验证。

综上所述，本研究发现，在广州市社区医院就诊的原发性高血压病患者中，焦虑与抑郁的情绪障碍患病率高于正常人群，而且其负性情绪与D型人格存在显著相关性。上述结果为临床医师对心血管疾病患者制订个體化、综合性的心理社会干预策略，提高依从性和生活质量，提供了理论依据。

参 考 文 献

[1] Kessler RC，Berglund P，Demler O，Jin R，Koretz D，Meri-kangas KR，Rush AJ，Walters EE，Wang PS;National Comorbidity Survey Replication. The epidemiology of major depressive disorder： results from the National Comorbidity Survey Replication （NCS-R）.JAMA，2003，289（23）：3095-3105.

[2] Jiang W，Babyak MA，Rozanski A， Sherwood A， OConnor CM， Waugh RA， Coleman RE， Hanson MW， Morris JJ， Blumenthal JA.Depression and increased myocardial ischemic activity in patients with ischemic heart disease. Am Heart J，2003，146（1）：55-61.

[3] Dembroski TM， MacDougall JM， Costa PT Jr， Grandits GA. Components of hostility as predictors of sudden death and myocardial infarction in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Psychosom Med，1989，51（5）：514-522.

[4] Matthews KA， Glass DC， Rosenman RH， Bortner RW. Competitive drive， pattern A， and coronary heart disease： a further analysis of some data from the Western Collaborative Group Study. J Chronic Dis，1977，30（8）：489-498.

[5] Al-Ruzzeh S， Athanasiou T， Mangoush O， Wray J， Modine T， George S， Amrani M. Predictors of poor mid-term health related quality of life after primary isolated coronary artery bypass grafting surgery. Heart，2005，91（12）：1557-1562.

[6] Appels A， Golombeck B， Gorgels A， de Vreede J， van Breu-kelen G. Behavioral risk factors of sudden cardiac arrest. J Psychosom Res， 48（4-5）：463-469.

[7] Pedersen SS， Denollet J， Ong AT， Serruys PW， Erdman RA， van Domburg RT. Impaired health status in Type D patients following PCI in the drug-eluting stent era. Int J Cardiol，2007，114（3）：358-365.

[8] Pedersen SS，Lemos PA，van Vooren PR， Liu TK，Daemen J，Erdman RA， Smits PC，Serruys PW，van Domburg RT.Type D personality predicts death or myocardial infarction after bare metal stent or sirolimus-eluting stent implantation： a Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital （RESEARCH） registry substudy. J Am Coll Cardiol，2004，44（5）：997-1001.

[9] Shekelle RB， Hulley SB， Neaton JD， Billings JH， Borhani NO， Gerace TA， Jacobs DR， Lasser NL， Mittlemark MB， Stamler J. The MRFIT behavior pattern study.Ⅱ. Type A behavior and incidence of coronary heart disease. Am J Epidemiol，1985，122（4）：559-570.

[10] 洪偉，曹伟华.冠心病患者A型行为因子的再分析.中国心理卫生杂志，1997，11（2）：31-32.

[11] Kop WJ， Appels AP， Mendes de Leon CF， de Swart HB， B?r FW. Vital exhaustion predicts new cardiac events after successful coronary angioplasty. Psychosom Med，1994，56（4）：281-287.

[12] Smith TW， MacKenzie J.Personality and risk of physical illness. Annu Rev Clin Psychol，2006，2：435-467.

[13] 《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版.心脑血管病防治，2019，19（1）：1-44.

[14] 张明园. 精神科评定量表手册.长沙： 湖南科学拄术出版社. 1993.

[15] 姜乾金.医学心理学.2版.北京：人民卫生出版社，2000：98-102.

[16] Denollet J. DS14： standard assessment of negative affectivity， social inhibition， and Type D personality. Psychosom Med，2005，67（1）：89-97.

[17] 白俊云，赵兴蓉，许秀峰.D型人格量表的信效度检验.中国心理卫生杂志，2007，21（5）：45-48.

[18] Ziegelstein RC. Depression in patients recovering from a myo-cardial infarction. JAMA，2001，286（13）：1621-1627.

[19] Huffman JC， Smith FA， Blais MA， Beiser ME， Januzzi JL， Fricchione GL. Recognition and treatment of depression and anxiety in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol，2006，98（3）：319-324.

[20] Yusuf S， Hawken S， Ounpuu S， Dans T， Avezum A， Lanas F， McQueen M， Budaj A， Pais P， Varigos J， Lisheng L. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries （the INTERHEART study）： case-control study. Lancet，2004，364（9438）：937-952.

[21] Correll CU，Solmi M，Veronese N，Bortolato B，Rosson S，Santonastaso P，Thapa-Chhetri N，Fornaro M，Gallicchio D，Collantoni E，Pigato G，Favaro A，Monaco F，Kohler C，Vancampfort D，Ward PB，Gaughran F，Carvalho AF，Stubbs B. Prevalence， incidence and mortality from cardiovascular disease in patients with pooled and specific severe mental illness： a large-scale meta-analysis of 3，211，768 patients and 113，383，368 controls. World Psychiatry，2017，16（2）：163-180.

[22] Bhattacharjee S， Goldstone L， Vadiei N， Lee JK， Burke WJ. Depression screening patterns， predictors， and trends among adults without a depression diagnosis in ambulatory settings in the United States. Psychiatr Serv，2018，69（10）：1098-1100.

[23] Jha MK， Qamar A， Vaduganathan M， Charney DS， Murrough JW. Screening and management of depression in patients with cardiovascular disease： JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol，2019，73（14）：1827-1845.

[24] Friedman M， Rosenman RH. Association of specific overt behavior pattern with blood and cardiovascular findings; blood cholesterol level， blood clotting time， incidence of arcus senilis， and clinical coronary artery disease. J Am Med Assoc，1959，169（12）：1286-1296.

[25] Denollet J，Sys SU， Stroobant N， Rombouts H， Gillebert TC， Brutsaert DL. Personality as independent predictor of long-term mortality in patients with coronary heart disease. Lancet，1996，347（8999）：417-421.

[26] Denollet J， Van Heck GL. Psychological risk factors in heart disease： what Type D personality is （not） about. J Psychosom Res，2001，51（3）：465-468.

[27] 蔡理榮，陈兴亮，卢卫国.提高居民健康素养水平对社区高血压病防治的影响.新医学，2013，44（12）：836-839.

[28] Mummery WK， Kolt G， Schofield G， McLean G. Associations between physical activity and other lifestyle behaviors in older New Zealanders. J Phys Act Health，2007，4（4）：411-422.

[29] Muntner P， Gu D， Wildman RP， Chen J， Qan W， Whelton PK， He J. Prevalence of physical activity among Chinese adults： results from the international Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia. Am J Public Health，2005，95（9）：1631-1636.

[30] 严亚琼，李斯俭，杨念念，孙惠玲，李芳，张刚，李卫平，龚洁. 心理学因素对高血压患者运动行为的影响.中华流行病学杂志，2012，33（8）：779-783.

（收稿日期：2019-10-12）

（本文编辑：杨江瑜）