公立医院法人治理结构研究

焦润基 张雁儒

[摘要]习近平总书记在党的十九大报告中明确提出要健全现代医院管理制度，建立公立医院法人治理结构是健全现代医院管理制度的核心内容之一，是维护公立医院公益性的重要制度保障。文章将从公立医院法人治理结构相关概念阐述出发，结合委托代理理论分析建立公立医院法人治理结构的必要条件，并在此基础上提出构建公立医院法人治理结构的路径，为我国公立医院法人治理结构的建立提供理论参考。

[关键词]公立医院;法人治理结构;委托代理理论

[DOI]1013939/jcnkizgsc202008112

医疗卫生体制改革是一个全球性的议题，每个国家都希望能通过医疗改革的方式为本国公民提供一个完善的医疗卫生服务体系，来提高全体社会居民的健康水平。我国也高度重视公立医院的改革工作，在十九大报告中，习近平总书记提出要健全现代医院管理制度。目前针对现代医院管理制度的研究大都集中在具体的操作层面，如人力资源、财务管理、绩效考核等，在制度设计的层面缺乏理论研究[1]。文章将从委托代理理论的视角出发，分析建立公立医院法人治理结构的构建要素，提出构建公立医院法人治理结构的路径，为我国公立医院法人治理结构的建立提供相关理论参考。

1相关概念阐述

11公立医院

公立医院是我国提供医疗卫生服务的主体，是由政府出资举办的、为所有社会成员提供医疗和卫生保健服务的非营利性医院[2]。可以看出，公立医院是由政府出资的，为改善人民群众的健康公平性和保障每位社会成员都能享有基本医疗卫生服务而设置的机构，因而具有明显的公益性，可以看作是政府功能的延伸。公立医院作为非营利性组织的一种特别的组织类型，既有非营利性组织的公益性和社会性特征，又具有现代企业经营管理的经济、市场方面的属性。公立医院不以盈利为目的，但需要以营利的方式来维持生存和发展，其经营收入不参与员工分红，而是用于投入到自身的运行，作为出资人的政府也不应该把医院资产增值作为目标[3]。

12法人治理结构

法人治理结构是现代公司企业的一种重要组织架构，一般是由股东大会、董事会、监事会和高层经理人员这四个部分组成，法人治理就是这个机构之间形成的相互制衡的权责利关系的制度化表现。法人治理结构可以从狭义和广义两个角度进行理解，广义的法人治理除了上述的四个组成部分之外，还增加了公司和外部各利益相关者之间的利益关系（利益相关者包括消费者、雇员、供应商等）。法人治理结构的本质内涵是在法律保障的条件下，处理因资产所有权和经营权分离而产生的一整套制度安排，来平衡资产所有者、经营者和利益相关者之间的利益，目的是解决公司制企业所有者与经营者之间的委托与代理关系[4]。

13公立医院法人治理结构

公立医院作为由政府投资举办的非营利性医疗机构，在性质定位或者职能作用上都和公司制企业有很大的不同，公立医院是公共机构，不以盈利为目的;企业是盈利组织，旨在实现利润最大化。随着公司规模的扩展，公司的资产所有者就会雇用一些管理技能较高的经理人来负责公司的经营，这样就会产生委托代理问题。这种委托人与代理人的关系问题在公立医院中也存在，也有必要通过建立法人治理结构来解决公立医院所有者和经营者之间的委托代理问题。根据法人治理的概念，公立医院的法人治理是指为实现医院投资者的目的，平衡政府、医院管理者和利益相关者的权利、责任和义务的一系列制度安排，包括界定政府和医院之间的权力和责任关系，限制医院内各利益相关者的行为，以及保障各利益相关者权益的制衡机制[5]。

2委托代理理論

委托代理理论是一种起源于西方的经济理论，其实质是如何在委托人必须为代理人行为的后果承担风险的前提下，以最小的成本与代理人建立一种契约，来促使代理人努力工作，使委托人的利益最大化[6]。简单来说，委托—代理问题就是指委托人将某种工作委托给代理人进行，而代理人却追求自己的目标，甚至不惜以牺牲委托人的利益为代价。委托人和代理人的信息不对称是产生代理问题的主要原因，为了防止代理人利用委托人的授权从事损害委托人的利益的活动，就需要设计一种机制来激励代理人，使他按照委托人的目标而努力工作。

在我国，国家、政府及卫生行政管理机构，扮演双重的角色，他们既是上一级的代理者，又是下一级的委托者，公立医院的领导班子是最终的代理人。在委托代理关系存在的情况下，医院管理者作为代理人，不仅可能追求自身的利益有效性，还可能采取不利于国家或社会利益的行动，从而损害人民的利益，并带来效率低下和代理成本的问题[7]。因此，公立医院需要构建法人治理结构来解决委托代理问题，以减少代理人的机会主义行为，保证初始委托者意志的实现。

3公立医院法人治理结构的构建条件

在委托代理理论的基础上，从法人治理的本质内涵来看，资产所有者、法律层面的契约和企业的经营者是构建法人治理结构的三个基本要素。由这三个基本要素出发，公立医院法人治理结构的构建条件如下。

31委托人的监督动力

按照委托代理理论，委托者为了避免自己的财富损失或者成为代理人谋取私利的工具，减少代理人的机会主义行为，委托者会积极采取措施对代理人进行监督约束，以避免自身利益受到损失。因此，拥有一个与公司利益密切相关的、具有监督动力的所有者是法人治理的一个必要条件。就目前我国公立医院而言，公立医院的监督主体主要有卫生行政管理机构和医院国有资产管理机构，其中只有国有资产管理机构会从资产所有者的角度监督公立医院的行为，委托者的监督动力问题就体现在医院国有资产管理机构的监督动力上，为了增强医院国有资产管理机构的监督动力，一种有效的途径就是进行公立医院产权制度改革，来建立明确的、规范的政府组织和公立医院的产权关系[8]。

32医院院长的职业化

从委托代理理论的角度来看，经营者作为代理人来经营公司，由于信息的不对称性，委托人对公司的经营情况不甚了解，这就为代理人的机会主义行为提供了可能。所有者会慎重选择经营者，来尽量减少代理成本，只有建立一个职业化的经理人市场才能对企业经营者的行为形成约束，因此成熟有效的职业经理人市场是实现企业组织法人治理的必要条件。就公立医院而言，院长为“职业经理人”，作为代理人的公立医院院长，大多数是半路出家、由上级行政人员任命的，缺乏必要的管理知识，管理决策在很大程度上取决于以往的经验，这样就会导致医院的运行效率低下、效益不好等问题。在这种环境下，构建一个职业化的医院院长市场，将成为构建公立医院法人治理的基本条件之一。

33法律层面的契约保障

按照委托代理理论，委托人作为企业的出资者，会对经营者进行监督和约束;经营者拥有企业的法人财产权，主要对企业进行管理与经营;法律层面的契约就是联系出资者与经营者之间的纽带，使委托人和代理人都能在法律的保障下行使自己的职责。从本质上看，委托代理关系就是委托人和代理人之间的各种契约关系，它们是构建企业法人治理结构的基本要素之一。就我国的公立医院而言，也有一系列的契约，如医院章程这类的正式契约与物品采购契约这类非正式契约。在我国全面依法治国的背景下，也迫切需要出台明晰的公立医院性质、定位等国家层面的正式契约，来真正落实公立医院的独立法人地位。

4构建公立医院法人治理结构的路径

41 建立和完善公立医院出资人制度

由委托代理理论可知，委托人的监督动力是实现企业法人治理的必要条件，如何增加公立医院的监督动力是构建法人治理结构必须要考虑的问题。就目前我国公立医院而言，存在着投资主体、管理主体和监督主体不明确的问题，国有资产监督主体的监督动力不足。为了增强监督主体的监督动力，使资产所有权与医院经营权分离，就需要建立并完善公立医院的出资人制度。这样一来政府就可以从原来的经营管理事务中解脱出来，把注意力转移到监管上来，从而增强对经营者的监督，在一定程度上保证公立医院社会责任的落实，更好更高效地为人民的健康服务。

42积极推进公立医院去行政化

医院院长的职业化是政府部门对公立医院实施激励约束的重要保障，也是构建公立医院法人治理结构的基本条件之一。目前，我国公立医院还没有形成比较成熟的专业化的医院院长市场，由于历史原因，院长大多都是由上级任命，他们的身份更像是一个行政代理人，行使政府的职能;而且院长收入的多少大多根据他们的行政级别来分配，与医院的实际经营绩效关系不明显，在此情况下，就会加剧他们由于疏于管理而产生的经营效益损失。因此，通过去行政化构建一个职业化的院长市场就显得尤为重要，应制定公立医院院长在任职资格、选拔任用等方面的管理制度，对公立医院院长的任职资格进行审查，逐步形成职业化的医院管理者市场。

43 建立法律层面的契约保障

从委托代理理论的角度来看，委托代理关系就是委托人和代理人之间的各种契约关系，起到明确所有者和经营者的权、责、利边界的作用。医院也有必要实行契约化的管理方式，要通过契约的形式明确医院院长作为独立法人和主要行政负责人的地位，赋予充分的自主权在法律许可的范围内来管理医院[9]。在当前全面依法治国的背景下，国家应尽快制定一套系统的卫生法律体系，来明确公立医院定位、任务和作用，使公立医院法人治理有法可依，这将会大大促进我国现代医院管理制度的建立。

参考文献：

[1]吕兰婷，余浏洁我国现代医院管理制度研究进展[J].中国医院管理，2018（4）： 1-4

[2]吴丹，张博，张勤，等公立医院法人治理结构与改革[J].中国医院管理，2010，30（4）： 9-11

[3]李玲，陈秋霖，张维，等公立医院的公益性及其保障措施[J].中国卫生政策研究， 2010（5）：7-11

[4]李文敏，方鹏骞中国公立医院法人治理的基本条件与政策障碍分析——基于委托代理理论视角[J].公共管理与政策评论，2013（1）： 45-51

[5]卞婷，熊季霞不同模式公立医院法人治理结构的比较分析[J].中国医药导报， 2015，12（6）： 115-119

[6]赵蜀蓉，陈绍刚，王少卓委托代理理论及其在行政管理中的应用研究述评[J].中国行政管理， 2014（12）： 119-122

[7]冯芮华，朱士俊建立公立医院法人治理结构的理性思考[J].中华医院管理杂志， 2010， 2（26）： 85-89

[8]万志刚，张洪才潍坊市完善现代医院管理制度的探索与实践[J].中国医院管理， 2018（7）：8-10

[9]方鹏骞，闵锐，张凤帆，等对建设中国特色現代医院管理制度的思考[J].中国医院管理，2018（1）：1-4