顾氏外科特色疗法治疗痈疡-囊痈（阴囊脓肿）1例报告*

赵向东，曹永清

上海中医药大学附属龙华医院肛肠科 上海 230032

阴囊脓肿为中医“囊痈”，属于“痈疡”范畴，系阴囊的感染性疾病，多并发于附睾炎等泌尿生殖系统疾病[1]、糖尿病[2]及坏死性筋膜炎[3]等，部分并发于肛周疾病[4]。阴囊脓肿为临床少见疾病。克罗恩病肛瘘[4]是克罗恩病合并肛瘘为主的肛周病变疾病，此类肛瘘发病率为38/10万人，而其中仅三分之一的患者能够通过药物治疗，或手术治疗，或内外科联合治疗达到治愈[5]。本院肛肠科基于顾氏外科特色疗法治疗复杂性肛瘘和克罗恩病肛瘘具有鲜明的学科特色和确切疗效，但缺乏阴囊脓肿的经验。本科室首次采用顾氏外科特色疗法治疗1例并发于克罗恩病肛瘘的阴囊脓肿，患者经系统治疗后效果良好，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，29岁，因“会阴部肿胀疼痛4天余”于2018年7月10日入院。入院前4天，患者无明显诱因出现会阴及阴囊肿痛，阴囊肿胀、疼痛呈进行性加重，无寒战、发热，无尿频、尿急、尿痛，无身痛、乏力等不适。门诊拟“阴囊脓肿、肛瘘伴感染”收入院。患者诉7年前于外院诊断为“复杂性肛瘘”，行“肛瘘切开引流术”治疗（具体不详），术后3个月（2011年10月）及术后1年（2012年7月）疾病复发，在该院行“肛瘘切开引流”手术治疗（具体不详），其后患者肛旁肿痛溃脓间断发作，伴腹泻，偶有黏液血便，无发热、盗汗、腹痛，无进行性消瘦。

入院查体：生命征平稳，阴囊根部见一约5 cm×6 cm×6cm大小肿块，色红，皮温高，触痛，波动感阳性。无肿胀区局部皮肤变黑、坏死，无捻发感。

辅助检查：（1）血常规示白细胞8.69×109/L、中性粒细胞百分比81%，C反应蛋白46.96 mg/L，肝肾功能、血脂、凝血、感染性标志物未见明显异常。（2）肠镜及活检病理：入院前1周外院镜检查报告（见图1）：回盲部、升结肠、乙状结肠（距离肛门缘20～30 cm）肠黏膜呈现铺路石样改变，送检的升结肠黏膜灰白组织两块，病理为慢性炎症及淋巴组织增生，考虑克罗恩病可能。（3）会阴部B超提示：阴囊根部组织肿胀，偏左查见有大小约3.59 cm×3.68 cm混合回声团，其内见絮状、点状稍强回声漂浮，睾丸及鞘膜未见回声均质，CDFI未见明显异常血流信号，见图2；阴囊根部混合回声（脓肿可能），双侧睾丸及附睾未见异常。（4）盆腔MRI提示：肛周窦道形成，阴囊内见液气平。肛管12点位见窦腔信号，上端距肛缘约60 mm，最大窦腔横断面直径约60 mm，矢状径约80 mm，周围软组织肿胀，与阴囊相通（肛缘前侧可见高信号条索样改变，如红圈所示，提示瘘管通向阴囊根部），阴囊内见多量积液及液气平（阴囊根部、阴囊内可见低信号气泡影，如红色箭头所示），见图3。

图 11 外院肠镜检查所见（部分）

图 22 会阴部 BB超所见（部分）

图 33 盆腔MMRRII所见（部分）

入院诊断：中医诊断：1.痈疡-囊痈，湿热下注证；2.肛漏，正虚邪恋证。西医诊断：1.阴囊脓肿；2.克罗恩病肛瘘。

治疗：予行脓肿切开拖线引流术。手术所见：截石位11点位至1点位，距肛门缘约2 cm处有原手术橡皮筋松弛挂线1根，长约5 cm。刮匙搔刮瘘道后，更换橡皮挂线。1点位距离肛门缘8 cm、阴囊根部，见一大小约5 cm×6 cm肿胀区域，波动感阳性。切开后脓液溢出，约20 mL，色灰白，味臭（术后脓液培养结果回报提示大肠埃希菌感染）。予以充分扩创引流，双氧水及生理盐水反复冲洗，对不便引流的腔隙顶部，采用顶端多个小切口开窗施以拖线。术后早期局部脓液及腐肉较多时，红油膏纱条引流及覆盖，换药时清洁拖线上的脓腐后敷以九一丹，拖动拖线将九一丹带入脓腔。采用“分批撤线法”，1周后创面及环形丝线上无明显脓液及分泌物，拆除一半丝线，2周后拆除剩下一半丝线，拆除拖线部位若存在空腔则采用垫棉法局部压迫。创面停用红油膏纱条，改为掺入生肌散外涂白玉膏。全程对克罗恩病予以内科规范诊疗。术后2周，患者好转出院，出院诊断同入院。出院时情况：患者生命体征平稳，无特殊不适，会阴胀痛轻微、肿块消除、脓液消失，创面愈合趋势良好。

2 讨论

2.1 痈疡--囊痈的西医认识

阴囊脓肿是阴囊的急性感染性疾病，局部红、肿、热、痛伴有化脓为其主要表现。本例患者以阴囊局部症状为主，睾丸未累及，不伴随全身中毒症状及生化指标的明显改变，符合阴囊脓肿的典型临床表现。

西医则认为发病机制复杂，多源于泌尿生殖系统感染[1]，其他途径还包括细菌的血行播散[5]、腹腔感染[6]、腹膜后感染[7]，部分由于直肠及肛门周围感染引起[3]，也可由局部创伤手术所致[8]。常见致病菌为大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌等[9]。本病例患者肛周多次手术并且创面长期不愈合，发病时截石位12点位肛瘘挂线仍然在位，感染源可能来源于肛门周围感染及手术创伤。患者基础疾病为克罗恩病，免疫功能紊乱也易并发感染[10]，术后脓液培养证实为大肠埃希菌，进一步提示感染可能源于克罗恩病肛瘘。

阴囊脓肿的影像学检查是重要诊断依据，对指导临床治疗具有重要的作用。影像学检查通常采用超声鉴别是否存在脓肿，B超表现以阴囊局部混合性回声为主要表现，睾丸附睾形态正常[11]，CT、MRI可清晰显示脓腔的位置、大小和分房，有助于手术切口的选择、脓腔分房的彻底处理[4]。术中利用超声引导确定切口位置及可能的分房，达到彻底引流。

阴囊脓肿主要与阴囊坏疽鉴别。阴囊坏疽是特发于会阴部位的急性爆发性坏死性筋膜炎。初期两者不易鉴别，但是阴囊坏疽病情严重程度高，进展快，死亡率高达7.5%～40.0%[12]，具有局部坏疽特有的捻发音，同时伴有全身明显中毒症状，以及影像学上病变局限在阴囊壁含有气体的表现[13]，不难鉴别。阴囊脓肿的治疗原则是：早期诊断，尽快清创，充分引流，给予广谱抗生素控制感染，加强全身支持治疗，同时重视对原发病的治疗。本病例克罗恩病肛瘘可能是引起阴囊脓肿的主要诱因，因此，在手术中进一步对12点位肛瘘进行探查，更换引流线，保持局部引流通畅。本患者肛瘘考虑来源于克罗恩病，需要结合克罗恩病内科规范治疗。

2.2 痈疡--囊痈的顾氏外科治疗

2.2.1 诊断 阴囊脓肿属于中医“囊痈”，又名肾囊痈。其病机主要为肝肾湿热下注，蕴结肾囊，经络阻隔，气血凝滞[14]。根据阴囊突发红肿、灼热、疼痛，或伴发热、畏寒，阴囊局部有肿块、肿痛明显，但睾丸大小正常，同时参考B超等影像学检查，本病即可作出诊断。

2.2.2 术中处置 充分引流是阴囊脓肿治疗的基本原则。外科处理时，为了能够充分引流，往往需要充分扩创，切口大，创伤严重，甚至造成局部皮肤缺损需要后期植皮。而顾氏外科手术治疗的优势为创面小、愈合快。顾氏外科特色疗法术中具体措施为：①以多个小切口代替单个大切口；②以多个拖线到达引流纱布不易抵达的腔隙，使得引流更加充分；③拖线部位不需要更换引流条，减少换药流程及减轻患者疼痛。在保证充分引流的前提下，尽可能缩小切口，减少创伤，利于愈合。

2.2.3 术后处置 （1）使用丹药换药。顾氏外科特色疗法术后辨证使用传统中医外用药物，包括升丹、生肌散和白玉膏等。升丹是中医传统提脓去腐药物，由于使用要求高，很多医院已经弃用，而顾氏外科一直保留并且应用于临床。顾氏外科将升丹加工成九一丹、红油膏、红油膏纱条，严格规范使用方法，用于术后早期换药。生肌散和白玉膏具有解毒、收涩、收敛，促进新肉生长的作用，掺布创面能使创面加速愈合，用于创面恢复期的换药。龙华医院顾氏外科继承并发扬此类丹药在外科中的运用，临床中溃疡到了后期，腐肉已脱、脓水将尽的情况下，都可以使用。本例患者前期使用九一丹提脓去腐，后期脓腐脱尽时主要使用生肌散内掺创面和白玉膏外涂促进创面愈合，起到加速痈疡腐肉清除、促进疡面愈合的作用。（2）拖线引流与丹药换药相配合。顾氏拖线法由顾氏外科第四代传人陆金根教授创立[15]，在保证引流通畅前提下，采用多点小切口，以4～6股粗丝线贯穿于小切口之间，通过牵拉引流，每日换药时清洁丝线，将提脓去腐药掺于丝线上，来回拖动后将药物带入腔隙，加速脓腐的脱落及排出。同时提出拆除拖线后应该联合垫棉压迫的综合疗法。这种方法的优点在于，在达到提脓去腐的前提下，对组织的损伤和外形的改变做到最小，远期疗效满意。本例患者采用多点小切口开窗拖线引流，配合丹药换药，外加棉垫局部加压，循序渐进，从而取得良好疗效，整个治疗过程体现了顾氏外科特色疗法的应用特点。

顾氏外科特色疗法属于中国传统医学中独具特色的中医外治法领域，秉承传统，勇于创新，中西结合。本病例采用顾氏小切口引流、顾氏外用丹药、顾氏拖线法，临床取得良好疗效，有力体现了顾氏外科特色疗法对疑难、重症痈疡的治疗优势。脓成切开引流、溃后提脓去腐、脓腐已尽宜生肌收敛是对传统中医外治法的继承，拖线疗法是对传统外治法的进一步创新。对于阴囊脓肿患者，运用顾氏疗法，配合现代医学，避免了单纯西医治疗的不足，联合增效，有助于加速疾病痊愈。