腹腔镜肝切除术在原发性大肝癌治疗中的疗效分析

王勇 黄炜 郝龙 周小帅 洪晓明

肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，发病率位居恶性肿瘤第五位，病死率位居第三位，手术切除治疗是肝癌治疗的最佳方法［1］。腹腔镜肝切除术（Laparoscopic Hepatectomy，LH）自90年代初用于肝癌治疗以来，经过20年的发展已经得到了广泛运用［2-3］。对于肿瘤直径＜5cm的小肝癌，LH治疗的疗效和安全性早在2008年就已经得到了共识［4］，然而LH用于大肝癌（直径5～10cm）治疗的疗效及安全性尚存在争议［5］。为了分析腹腔镜下肝切除术治疗原发性大肝癌的疗效及安全性，作者开展如下回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年2月至2018年12月期间来本院行手术切除的原发性肝癌患者的病例，根据术式分为剖腹组（剖腹肝切除术）和LH组（腹腔镜肝切除术）。剖腹组纳入病例59例，LH组纳入病例48例。其中剖腹组男34例，女25例；平均年龄（62.87±18.22）岁；Child-Pugh A级38例，B级21例。LH组男26例，女22例；平均年龄（64.64±17.10）岁；Child-Pugh A级27例，B级21例。两组间基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）术后病理确诊为肝细胞肝癌且肿瘤直径为5～10cm的单发肿瘤；（2）肝功能Child-Pugh分级A级或B级；（3）术前一般情况良好，无重要器官功能不全。排除标准：（1）既往肝细胞癌或者转移肝癌治疗史；（2）出现肝内外转移者，肿瘤细胞侵犯肝门静脉、下腔静脉等主要血管者；（3）凝血功能异常，黄疸严重者。

1.2 手术方法 所有患者术前均行生化常规、影像学检查、签署手术知情同意书及术前禁食。所有患者均进行气管插管，静脉全身麻醉。（1）剖腹组：取仰卧位，正中或者肋缘下切口，充分显露术野，探查腹腔内情况以及肝脏形态、质地，确定肿瘤的位置、大小，明确需要切除的肿瘤范围，按照传统剖腹手术进行肝肿瘤切除，关腹前置留腹腔引流管1～2根。（2）LH组：取仰卧位，头高脚低位，脐上穿刺建立气腹，气腹压力设置为10～15mmHg，该孔作为观察孔。根据肿瘤位置和大小在上腹选取3～4个操作孔，其中主操作孔靠近肿瘤位置。采用超声、腹腔镜探查腹腔内情况以及肝脏形态、质地，确定肿瘤的位置、大小、转移情况及肝静脉系统是否有癌栓，明确需要切除的肿瘤范围，用电凝钩在肝表面进行标记，沿着标记线采用超声刀完整切除肿瘤。电凝止血后，反复冲洗肝断面和腹腔，确保创面彻底止血，常规置留引流管后缝合穿刺孔。术后常规给予抗感染、营养支持及保肝护理，密切观察患者的生命体征、引流液情况。术后疼痛较为剧烈者，给予镇痛处理，鼓励患者尽早下床活动，促进肠蠕动，避免肺部感染和下肢深静脉血栓形成。

1.3 观察指标 统计比较两组间手术相关指标：手术时间、术中出血量、术中输血率、第一肝门入肝血流阻断比例和第一肝门入肝血流阻断时间。术后恢复相关指标：ICU停留时间、术后下床活动时间、住院时间、并发症发生率。术后第3、7天肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）、白蛋白（Alb）。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间手术指标比较 见表1。

表1 两组间手术指标比较（±s）

表1 两组间手术指标比较（±s）

第一肝门入肝血流阻断时间（min）剖腹组（n=59） 225.68±89.56 468.57±213.44 12（20.34） 24（40.68） 24.68±15.46 LH组（n=48） 241.43±102.43 492.41±265.47 9（18.75） 20（41.67） 26.99±16.43 t/χ2值 -1.451 -1.042 0.04 0.01 -1.328 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 手术时间（min）术中出血量（ml）术中输血率［n（%）］第一肝门入肝血流阻断比例［n（%）］

2.2 两组间术后恢复情况相关指标比较 见表2。

表2 两组间术后恢复情况相关指标比较（±s）

表2 两组间术后恢复情况相关指标比较（±s）

时间（d）住院时间（d）并发症发生率［n（%）］剖腹组（n=59） 2.32±0.72 2.56±0.76 14.56±3.45 27（45.76）LH组（n=48） 1.55±0.45 1.41±0.68 10.23±2.78 11（22.92）t/χ2值 3.672 3.192 4.018 6.03 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05组别 ICU停留时间（d）术后下床活动

2.3 两组患者术后肝功能指标比较 见表3。

表3 两组患者术后肝功能指标比较（±s）

表3 两组患者术后肝功能指标比较（±s）

注：与剖腹组比较，*P＜0.05；与术后3d比较，#P＜0.05

指标 剖腹组（n=59） LH组（n=48）术后3d 术后7d 术后3d 术后7d ALT（U/L） 398.75±177.42 178.49±148.48# 310.48±143.95*106.42±110.43*#AST（U/L） 342.54±133.40 102.87±92.60# 263.45±103.44* 72.13±67.09*#TB（μmol/L） 27.73±15.40 20.49±13.23# 22.30±16.27* 16.87±13.29*#DB（μmol/L） 8.92±4.02 6.79±3.56# 6.93±4.13* 5.45±3.04*#Alb（g/L） 34.48±6.28 35.82±6.17 33.89±6.29* 33.02±5.18

3 讨论

近年来随着腹腔镜手术技术的发展，LH在肝脏外科手术中的应用也日趋成熟。日本肝癌研究组对LH治疗肝癌的疗效进行了大样本、为期15年的跟踪，结果显示两种手术方案下1、3、5和10年生存率不存在显著差异［6］。然而临床上关于LH在肿瘤直径为5～10cm的肝癌治疗中的疗效、安全性还存在争议，缺乏大规模临床研究报道。我国＞80%的肝癌患者伴有乙型肝炎且存在肝硬化，导致患者对手术的耐受程度下降，而采用腹腔镜手术可有效减轻手术对患者腹腔的损伤，从而减少术后感染、术后腹水等手术并发症的产生，另外因创伤减少还可以有效减少白蛋白丢失、维护电解质平衡、减轻炎症反应等，从而提高患者对手术的耐受、改善预后。

本资料对LH治疗肿瘤直径为5～10cm的原发性肝癌的近期疗效和安全性进行了回顾性分析，结果发现两组间手术指标：手术时间、术中出血量、术中输血率、第一肝门入肝血流阻断比例、第一肝门入肝血流阻断时间等无统计学差异（P＞0.05）；术后恢复情况指标：LH组ICU停留时间、术后下床活动时间、住院时间显著短于剖腹组（P＜0.01），并发症发生率则显著低于剖腹组（P＜0.05）；术后肝功能指标：LH组ALT、AST、TB、DB水平均显著低于剖腹组（P＜0.05）。可见采用腹腔镜治疗肿瘤直接为5cm～10cm的大肝癌安全性和近期疗效均优于剖腹手术，且术后恢复更快。

然而LH在大肝癌的治疗上还存在一定的挑战，主要表现为因视野的因素导致肝静脉系统出血不易控制，因此必须由经验丰富的手术人员操作，正确认识肝脏的解剖结构，及时准确的识别和处理出血点并选择恰当的方法进行血流阻断。另外因数据的限制，本文尚未对LH治疗大肝癌的远期疗效进行统计，随后的5年时间内作者将持续对本次纳入研究病例的肿瘤复发、5年生存率等指标进行跟踪，以完善本研究，支持LH用于大肝癌的手术治疗。