困难导尿原因及解决方法的临床体会

李江涛　杨士平　张东红等

【摘要】随着老龄化社会现象的加剧，排尿障碍成为了老年患者常见情况，对其正常的生活能力和尊严都产生较大影响。导尿术作为临床最基本最有效的诊疗技术，常用于各种原因引起的排尿障碍，是每个临床医务人员必备技能。绝大多数的患者导尿操作相对简单，痛苦小，但一些患者存在前列腺增生、急性尿潴留、尿路感染、尿道狹窄、尿道外伤、尿道结石、膀胱肿瘤等，另外女性绝经后尿道口萎缩是引起导尿困难的常见解剖学因素，临床操作相对比较棘手，同时老年患者一体多病，机体各项机能不断衰竭及各种复杂疾病的影响，加大了临床导尿的难度。有学者认为：老年男性患者存在一定程度的前列腺增生、尿道括约肌的纤维萎缩等情况，会加大导尿的危险性[2]。为了提高排尿障碍患者导尿的有效性和安全性，现笔者结合自身在临床医疗过程中经验和技巧介绍如下：

【关键词】排尿障碍;尿潴留;前列腺增生;困难导尿;中心静脉导管

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）01-0074-02

临床上存在不少应用一般导尿术失败的患者，其原因复杂多样，往往需要紧急处理。如急性尿潴留、前列腺增生、尿道狭窄甚至老年女性患者等。作者的经验是：导尿管完全充分润滑，将阴茎提起并背伸，10ml注射器抽取液状石蜡油和2%利多卡因的混合液，自尿道口注入，使其充分润滑并麻醉尿道粘膜，同时按摩会阴部并向深部推挤以利于液体顺利导入，约2～3min后置入合适的导尿管，助手右手食指用石蜡油充分润滑后置入直肠，指腹朝前，同时估测前列腺体积大小，质地及活动度，确定前列腺尖部位置，将指腹置于前列腺尖部后方，持续用力将前列腺向前上方向推送，并维持在最前上的位置，食指指腹可感受到导尿管的进入，当尿管头部达到尿生殖膈前列腺尖部时，食指可稍作引导，使导尿管头部转向进入尿道前列腺部，更利于导尿管进入膀胱。尽管如此，仍有患者导尿管置入失败，可以用1根自制金属导丝作为支架，导丝要有足够的硬度，将前端打磨圆润，防止戳破导尿管及损伤尿道和前列腺，并使之弯曲成符合后尿道生理结构的形状，将尿管缓慢插入，多可成功。笔者认为该方法关键是镇静和止痛，使得患者充分配合，但有造成前列腺大出血及形成假道刺破膀胱的风险，故需要有足够的经验和专业水平泌尿外科人员操作，切记不可强行置入，最好采用食指深入肛门内，在超声引导下行带有金属导丝支架的导尿术，安全有效，与黄晓华报道相似，尤其接近尿道膜部和后尿道的前列腺段时更有价值，该方法在防止尿道损伤假道形成及前列腺、直肠损伤方面有一定作用。避免盲插所致的损伤，提高成功率。

急性尿潴留的男性患者遇到困难导尿是相当棘手的，急性尿潴留可导致不良事件发生：心脏骤停、腹内压增高及血压异常升高、急性肾功能不全等，此时患者膀胱过度充盈，造成患者疼痛，烦躁，膀胱内压力增高和前列腺增生甚至伴随有尿道狭窄，会加大导尿术操作难度，需要紧急处理。笔者认为：此类患者往往多经过了反复插入尿管失败，导致尿道黏膜组织充血水肿，患者极度不配合，此时最关键的是尽快将尿液引出，可以行耻骨上穿刺术，方法：常规消毒，2010利多卡因5ml，5ml无菌注射器一支，和20ml无菌注射器一支，于下腹正中，取耻骨上两横指，消毒后，逐层局部浸润麻醉，当针头有突破感时，回抽注射器可见淡黄色尿液流出，说明穿刺成功，改用20ml注射器，缓慢抽吸尿液，由于针头较细，抽吸缓慢，不必担心膀胱会突然剧烈收缩造成的膀胱毛细血管断裂出血，直至回抽无尿液为止，此时患者疼痛、烦躁紧张的情绪会明显改善，待患者休息片刻后，再重新置入导尿管，大多数患者可插管成功。在情况紧急如何安全有效的对困难尿管的置入，是众多临床科室面临的一项挑战，对于再次导尿管置入失败的患者，笔者应用中心静脉穿刺管置入膀胱内可以解决患者尿潴留问题，并可以留置于膀胱内，便于尿液持续导出。具备下列优点：（1）简单易行，在门诊或病床旁操作即可完成，仅需备一次性中心静脉穿刺包（建议选用双腔，相对引流尿液较通畅）。（2）膀胱置入中心静脉导管，损伤小，无痛苦，易接受，亦不影响日常的生活。（3）避免了强行插管后对尿道或前列腺带来的损伤及并发症，利于原发病的治疗及尿道的恢复。（4）导管拔除后，无需特殊处理。具体方法：中心静脉穿刺包一个，取耻骨上两横指，消毒后，逐层局部浸润麻醉，取下注射器，经穿刺针送人导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度4-6cm左右，可见尿液流出，退出导引钢丝，接上尿袋，将导管结扎固定，以便长期保留，同时适当给予抗炎药物和松弛膀胱颈部及尿道平滑肌的药物如“坦索罗辛”，为再次导尿做准备。上述方法可以暂时解决所有困难导尿的情况，目前无一例失败，既能够解决患者尿潴留，又为再次插入导尿管，留有足够准备时间。该方法是针对困难尿管置入的一种低成本、低风险、高获益的方法，值得临床推广应用。

总之，老年男性患者，发病率较高，主要原因在于很多老年患者存在不同程度前列腺增生，增生的腺体突向后尿道，对尿道造成阻力，导致排尿困难。其原因可能与疼痛、心理、体位、尿道狭窄，神经损伤及操作水平等相关。导尿术是临床最基本的诊疗操作，但时常也会碰到困难导尿的患者，笔者建议在临床上推广应用中心静脉穿刺管解决急危重患者的尿潴留。