协同推动保险公司假赔案审计结果运用

太平金融稽核服务（深圳）有限公司

[摘要]太平稽核通过建立一系列促进内部审计结果运用成效的机制，积极与内外部单位沟通协作，提出审计意见及建议，推动被审计单位完善机制、优化流程，落实审计整改，提升内部审计成果价值。

[关键词]内部审计    结果运用    成效    虚假赔案    机制

一、审计发现问题

太平金融稽核服务（深圳）有限公司（以下简称太平稽核）某项目组在实施某公司常规审计时，发现其下属某支公司有一批车险赔案存在疑点：赔案中，交通事故认定书均由**市公安交通警察大队警官马**出具;同一车在不同赔案中反复出现;同一照片在不同赔案中重复出现;标的车验车照片与出险车辆非同一颜色;处理案件者为同一查勘员;赔款收款人银行卡来自同一银行网点。上述多种迹象表明该批赔案真实性存在严重问题。

审计项目组分析认为，大量交通事故认定书由同一名交警出具不正常，决定将核实交通事故认定书的真伪作为突破口，于2016年11月24日前往**市公安交通警察大队核实。经了解，该交警大队确有马**警官，但赔案中的交警条章编号、印章及事故认定书编号与实际不符，经与交警确认，交通事故认定书为假。于是，审计人员对涉事查勘员宁**进行突击访谈，其承认伪造48份交通事故认定书，编造虚假赔案，涉案金额25.3万元。

二、审计结果运用及成效

1.及时通报审计发现问题，引起被审计单位重视，扩大核查范围。太平稽核在审计现场第一时间将审计发现问题和事实依据通报被审计单位总部并向集团报告。通过及时通报，与被审计单位在违法违规的认定及后续措施方面达成共识，审计项目组快速确定后续检查工作安排。推动被审计单位总分公司成立案件专项调查组，对制造虚假赔案的查勘员宁**入司以来经手的1615笔已决赔案进行逐一检查，并通过实地走访客户、走访修理厂、走访交警部门、电话回访客户等方式对疑点案件进行全面核实。

2.及时移交案件，公安部门介入立案侦查，将违法者绳之以法。太平稽核与被审计单位及时将案件线索移交公安部门。2016年12月26日，经公安部门初查和上级审批指定管辖，该市公安局所辖派出所案件侦办大队对公司的虚假赔案案件进行立案。自此，案件进入公安侦查阶段，经过核实违法事实，将虚假赔案当事人查勘员宁**缉拿归案。公安部门披露的案情如下：（1）虚假赔案当事人查勘员宁**处理的赔案中，有224笔涉及交警马**盖章并出具的《道路交通事故认定书》，其加盖的交警马**手章（警号CC00550）为虚假印章，涉案金额178.83万元。（2）宁**私刻“市公安交通警察大队”公章1枚，私刻交警马**手章4枚。（3）某汽车城客户经理李**为制造虚假赔案合伙人之一，李**以被保险人身份向公司出险报案4次，涉及金额4.3万元，均为虚假事故证明及评估报告。（4）“1553790****”手机号码涉及109笔赔款收款人信息，通过外围调查核实，该手机号的注册信息为宁**，与查勘员宁**为亲戚关系。2018年5月9日，公安部门将宁**刑事拘留，8月7日向当地检察院申请批捕;2019年1月16日，法院对宁**案件开庭审理;2019年4月28日，法院判被告人宁**犯职务侵占罪，判处有期徒刑一年四个月。2019年1月24日，公安部门将与宁**共同作案的交警队协警田**刑事拘留，另案处理。

3.通过问责机制，促成被审计单位追究责任，挽回经济损失。审计项目组密切关注案件调查进展情况，与被审计单位保持积极沟通，根据公司相关规定提出责任追究意见。（1）公司立即停止当事人支公司查勘员宁**工号，派驻人员全面接手支公司理赔工作。（2）2016年11月29日，虚假赔案当事人查勘员宁**已被停职处理，责成配合案件调查。2017年1月6日，某支公司负责人李**被免职处理，并要求配合案件调查。（3）2016年12月11日，责成当事人查勘员宁**等人向公司缴回虚假案件部分赔款，涉及金额31.25万元。

4.通过整改机制，促成被审计单位举一反三，完善内控机制，优化业务流程与系统。审计项目组将审计发现问题和事实依据移交被审计单位后，督促被审计单位进行整改。同时，被审计单位积极排查、梳理管理盲区，优化流程，弥补支公司案件内控、查勘员管理等方面存在的漏洞。（1）组织开展警示教育。被审计单位总部将审计成果进行整理后，形成违纪违法案例，对系统内全体查勘员开展警示教育，保持风险管控高压态势。（2）实施三、四级机构查勘员轮岗，坚决落实理赔人员异地工作制、交流工作制。二、三级优秀理赔人员与四级机构人员开展定期轮换，对长期在同一機构、同一岗位工作的人员加大交流力度。通过轮换，暴露四级机构案件管理盲区，进而提升四级机构案件审理质量，实现分公司对三、四级理赔队伍的垂直管控。（3）被审计单位总公司统一组织车险案件专项调查。总公司统一派出调查人员分批定期对各分公司车险案件进行调查，覆盖全部分公司。在此基础上，每年定期开展车险赔案“秋风行动”专项

打假活动，及时处理涉案人员，追回损失，形成威慑。（4）加强权限管控及自动化核赔案件的审核品检。一是对赔付率较高的机构和人员加强权限管控，上收其管理权限。二是加强对自动核赔案件逐案排查，发现问题及时纠偏。三是对承保10日内出险案件和承保期间加保后出险案件加强排查力度，尤其是加强人伤案件的审核力度。（5）加大案件质量考核，修改查勘人员基本法。被审计单位总公司修改车险查勘员基本法，由计件模式修改为以案件质量为主，加大案件质量检查，从考核方面督促查勘人员提高案件质量。（6）推广运用反欺诈系统。在全国推广使用中保信车险反欺诈信息系统并进行相应培训。同时，在精友系统风险信息提示内加入风险查看功能，查看案件同一收款电话出险次数、标的车驾驶员出险次数、三者车出险次数、报案电话报案次数等信息，并对三者多次出险的案件进行风险提示。

5.通过审计案例分享机制进行风险警示。审计项目组根据审计发现问题和事实依据，进行提炼、分析和再加工，形成审计案例，并在集团内部作为培训教材进行宣讲，提升全员合规风险意识。

三、经验总结

一是建立重大风险信息报送机制。各审计项目组在项目开展过程中，对于重大发现及时上报，公司高度重视，保证并组织力量及时跟进处理，为查清事实、核实责任、落实整改提供了保证。

二是建立密切联系机制、整改问责机制。太平稽核与被审计单位合规风控部门、组织人事部门等协作配合，推动信息共享、重要事项协作实施、问题整改问责共同推进落实等工作机制，有效推动问责落实。

三是建立重大违纪违法问题线索移交机制。内审机构深挖重大违纪违法问题线索，督促被审计单位依法依规及时将有关问题线索移送纪检监察机关、公安司法机关，为挽回经济损失并使违法者得到应有的法律惩罚起到保障与促进作用。

四是建立案例分享机制。审计项目组认真总结并编制经典案例，在集团内部培训分享，起到宣传与警示作用。

（执笔：任泽华）