供给侧视阈下分级诊疗制度的研究

吴 尔 袁德娟

(安徽财经大学财政与公共管理学院 安徽 蚌埠 233030)

一、引言

长期以来，我国“看病难”“看病贵”问题一直没有得到根本性解决，严重阻碍了我国医疗卫生事业的健康发展,引起了社会及政府有关部门的高度关注。在2003年国家卫生部门提出了实行分级诊疗的设想,于2009年正式颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出在一般诊疗上，要求先下基层并将社区首诊、分级诊疗与双向转诊相统一[1]。随后国家有关部门相应颁布了一系列的指导条例，直到2017年国务院办公厅印发的《关于深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》将分级诊疗纳入到五项基本医疗卫生制度框架里[2]，全国大约85%左右的地市纷纷响应医改政策并展开了分级诊疗的试点工作[3]。这一制度实施以来，较大改善人们的“看病难”问题，但由于我国地域面积广、人口基数大、医疗资源分配不均等因素影响使得分级诊疗实施效果并没有达到前期预定的目标。对此，学者们从不同的视角对分级诊疗在推行过程中存在的难点问题进行了探讨。

从分级诊疗相关主体的视角，学者们的研究主要集中于患者和政府上。黄琦程、陆方等指出：虽然大部分患者在某种程度上认同社区首诊，但是他们对分级诊疗的意愿并不很高，还没有完全认同[4]。贾继荣,高广颖等指出：阻碍基层首诊的主要障碍不仅是患者对分级诊疗制度不太认同以外，而且长久不良的就医习惯也影响着患者选择就医的方式[5]。对于指导推行分级诊疗的政府主体来讲，姚泽麟通过“制度嵌入”视角，将分级诊疗制度实施前后的制度设计与实施效果进行了比对，发现政府不合理的角色转换以及减少对公立医院的财政支持是分级诊疗实施效果不理想的根本原因[6]。王清波和胡佳等指出：有些政府部门存在着以部门利益为中心，各个部门之间缺少沟通协调，彼此间没有得到很好的配合，导致分级诊疗的效果不太明显[7]。

从分级诊疗相关制度视角来看，学者们的研究主要集中于分级诊疗制度的实施以及制度与现实状况间的关系上。申曙光和张慧林等指出：当前我国基层首诊、双向转诊在各地方上存在着落实不到位等问题，严重影响着分级诊疗制度的有效推行[8]-[9]。赖伟，陈敏生认为：双向转诊制度的设计与现实状况难以吻合，基层医疗机构与医院在人员配置和医疗设备上存在很大差距形成区域卫生规划与患者就医习惯的矛盾，医院市场化严重，导致医院公益性不足，制约了分级诊疗的进程[10]。

基于学者们研究的基础之上，笔者认为分级诊疗的根源主要在于医疗资源的配置不均所导致的，表现在三方面：

(一)基层医疗机构处于劣势地位。基层医疗机构承担着患者首诊的任务，是最方便接近普通民众的一级医疗机构。然而，在医疗资源分配上与高级别医院相比却存在着不公平现象。表现为医疗资源配置总量不足，医院的基础医疗设备落后欠缺，信息化水平不发达，医生的学历技术水平整体低下。许多农村医务室的医生多数没有受过系统的医疗培训，是以前农村的“赤脚医生”转换过来的。工作环境差，一些乡村医务室安排在废弃村支部里建筑陈旧房子所占面积狭小。相关监管部门对乡村医务室的监管力度不严，医生的上下班时间多是自己安排，随意性较大，服务意识薄弱，药品种类不够齐全。因此，普遍民众对基层医疗机构缺乏信任，无论大病小病多数选择上县级甚至更高级别的医院进行诊疗，导致基层医疗机构没有很好地发挥出“健康守护神”的作用。

(二)高级医院优势显著。一方面国家对级别高的医院财政投入力度较大，高资质医疗专家云集，硬件设施齐全，拥有的大科室、实验室、办公室和教学教室，有能力承担大病、疑难杂症的治疗。另一方面，医院的收入除了一部分国家财政补贴之外，主要收入来源还是由医院的门诊患者的人数决定，医生的收入实行门诊绩效考核制。因此，级别较高的医院在自身拥有资源优势的基础之上为了追求利益最大化,接受大量的普通门诊患者，造成了大型医院“人满为患”。

(三)患者倾向选择大医院。国家实施分级诊疗制度只是对医疗机构进行了规定，并没有相关的制度对患者就医选择进行约束和引导[11]。患者拥有就医选择的自由权。对于多数患者而言，在就医之前首先考虑的是自己的经济承受能力，其次就是医院服务质量的好坏。在普通门诊方面，虽然医院的服务价格要比基层医疗机构的要贵，但服务治疗效果却远远高于基层医疗机构，而且也在多数家庭经济承受能力之内。因此，无论大病小病，多数患者处于安全性考虑往往选择技术水平较高、服务质量较好、功能较全的大医院就诊。由此一来，使得大医院的功能错位，职能分散，本来应该承担诊治疑难杂症、高端医疗科研、住院等业务，却承接普着通门诊、常见病、多发病以及预防、保健、康复等属于中小医院的医疗服务。基于此背景下，了解分级诊疗发展现状、探索分级诊疗发展中存在问题，以及借鉴国际分级诊疗发展经验，对提出改善我国分级诊疗政策建议具有一定的现实意义。

二、医疗服务供给侧改革中分级诊疗的现状

自国家分级诊疗制度实施以来，各地纷纷根据当地的实际情况制定了相应政策。在2007年，广州市开始实现分级诊疗，所有的社区医疗机构都和大医院签署诊疗协议，接受大医院的业务指导。截止2017年末，广州市的基层医疗机构有3602个，中大型医院有243个，社区卫生服务覆盖了全市所有街道。截止目前为止，北京市已经在16个区内建立了58个医联体，基本形成了以全市医联体为主的分级诊疗格局[14]。本文在供给侧视角下，分别从供给侧数量、供给侧质量、和供给侧服务质量三大模块来梳理近4年来我国分级诊疗的发展现状。

(一)供给侧的数量

从医疗资源供给侧的数量看，2017年我国医院和基层医疗机构的床位数分别为612.05万、152.85万，卫生技术人员数分别为578.47万、250.52万。为了能进一步体现出我国对医疗资源配置不均特点，选取了2014年-2017年医疗资源供给数量来分析最近几年供给变化的动态趋势。医院与基层医疗机构在床位数的增长率分别为23.37%、10.66%，卫生技术人员数的增长率分别为21.97%、15.09%，机构数的增长率分别为20.08%、1.71%(见表1)。

表1 医院和基层医疗机构指标变化情况

注：数据来源于2015年与2018年的《中国卫生健康统计年鉴》

(二)供给侧的质量

患者之所以放弃在基层医疗机构就医而流向大医院，很大程度上因为担心医生在治病过程中不够专业，经验不足。据中国卫生健康统计年鉴的数据，从2017年各级别医疗机构技术人员学历来看，医院中研究生、大学本科学历占比，分别为7.4%、33.6%,乡镇卫生院所占比仅为0.1%、12.3%，大部分是大专/中专学历，占到83.8%，高中以下的学历占到3.8%。从专业技术资格来看，医院中正高级、副高级分别占2.4%、7.2%；社区服务中心、乡镇卫生院中正高级和副高级分别仅仅占有0.6%、0.1%和4.3%、1.8%，乡镇卫生院中级以下占84.6%(表2)。

表2 2017年各级别医疗机构卫生技术人员的一般情况(%)

注：数据来源于《中国卫生健康统计年鉴》

(三)供给侧的服务质量

目前，我国的医院占据了绝大部份的医疗资源，并承担了大量的普通门诊。由此可见，分级诊疗并没有真正落实。2017年医院承担门诊人数为34.39亿人次，较2014年相比增长率为15.71%，基层医疗机构虽然承担着绝大部分门诊，但是较2014年相比增长率却很低，仅为1.49%。(见表3)

表3 医院和基层医疗机构门诊入院人数变化情况

注：数据来源于2015年和2018年国家统计年鉴

三、分级诊疗推行中存在的困境

(一)供给数量问题

国家对医院的卫生资源投入力度高于基层医疗机构。医院的床位数和卫生技术人员所占数量远远超过基层医疗机构的床位数和卫生技术人员数，且供给增长率也高于基层医疗机构的增长率。从数据上看，目前，我国仍然以医院为中心的资源配置格局，这一趋势不但没有减弱反而进一步加剧，医疗资源更集中于医院，基层医疗机构得到的卫生资源比例较低。这导致基层医疗机构不能充分发挥“守护人”角色。

(二)供给质量问题

在医院从事医疗工作者中，研究生和本科生所占比例高，高级职称人数所占比例较大。而基层医疗机构医疗工作者中大都是大专和中专学历甚至还有高中学历。在专业技术资格方面，基层医疗机构中大多数是中级以下，医院的人才结构质量远远优于基层医疗机构。患者为了使自己得到医疗服务更安全放心，纷纷都流向大型医院[15]。造成了大医院“门庭若市”“一票难求”的局面。相反，基层医疗机构却是“门可罗雀”“有票不求”的场景。之所以患者没有按照国家分级诊疗设想进行就医，主要是因为他们的就医行为往往受到医疗资源分布的禀赋差异影响[16]。

(三)供给服务质量问题

长期以来虽然基层医疗机构虽然承担着绝大部分门诊，但普通门诊的增长率和住院率却很低。在一定程度上是受到医院的影响，现阶段医院为了提高医院整体收益也大量接受普通门诊病人。2017年医院承担门诊人数为34.39亿人次，较2014年相比增长率为15.71%。然而，医院的医疗资源总是有限，患者的医疗需求却是无穷的。医疗资源的供给侧与需求侧没有得到有效衔接，这导致了分级诊疗政策没有得到真正落实，而是只是浮于形式。

四、国际分级诊疗的发展经验

医院的硬件设施与人力资本是医疗服务的关键生产要素，能够有效的促进医疗服务质量和效益的提升。如果这些要素之间不能很好的流通和自由选择与组合的话，那么很难产生较高的医疗服务效率。纵观世界上发达国家在分级诊疗发展进程，美国和英国做得较为成功。两国所采取分级诊疗的模式截然不同，都有各自的优点，一些成功的做法和经验值得我国借鉴。

美国分级诊疗制度是由基层社区卫生服务机构、二级医院以及三级医院所组成的双向转诊。其中，基层社区卫生服务机构主要负责社区居民的健康管理工作，对常见病的首诊及为出院患者提供康复医疗；二级医院与三级医院主要接收转诊过来专科病人或病情较为严重的患者，同时还接收二级、三级以下卫生服务机构转诊的患者。同时，美国还建立了由私人诊所、护理院以及志愿者团体所组成的基层卫生医疗服务体系。为患者不仅能够提供初级诊断、康复治疗，同时还能够为居民提供预防、保健及卫生健康咨询等服务。除此之外，还拥有着科学合理的保健管理体系，由保险公司作为医疗保险的计划方和医疗机构作为医疗服务的提供方，通过经济刺激手段相互协调通过各方需求。再者，美国的私人保险市场亦为繁荣。保健管理有健康维护组织(health maintenance or ganization,HMO)、优惠服务提供组织(preferred provider organization,PPO)、服务点组织(point of service,POS)。通过这三种形式设置了自付医疗额度的高低来调节患者在网络内与网络外自由选择就医，并热衷鼓励患者能在网络内的社区进行就医诊治。

英国的医疗体系与我国有相似之处，都是以政府为主导。政府通过税收制度实现筹资，国家保健系统(NHS)覆盖全体国民，主要的医疗服务体系分为公立医院和诊所。医疗服务的供给交由社会，政府买单。诊所是自由执业的医师开办，广泛分布在社区，为居民提供及时、便捷的全科门诊和健康促进服务。公立医院由政府主建，负责住院、急诊服务，公立医院和门诊两者之间有序分工。不管是门诊还是公立医院所产生的医疗费用都是由政府买单，门诊的费用是按照患者就诊的总人数计算，公立医院是按照服务总量通过财政拨款略有结余来支付，公立医院的结余费用反馈给独立诊所，从而提高了独立诊所医生工作的积极性，使服务质量更高。

通过梳理，不难发现，美国和英国在分级诊疗方面之所以取得明显效果，关键在于打破以医院为中心的医疗资源配置格局，鼓励自由执业医师创办私人诊所，主要负责居民的普通门诊和健康预防以及为患者提供转诊工作。医院负责住院、急诊服务。公立医院和门诊两者之间有序分工合作，促进良性循环发展。这对我国的分级诊疗制度实施具有借鉴意义。

五、政策建议

(一)调整医疗资源配置格局，加大对基础医疗机构财政投入力度

基层医疗机构基础设施较为薄弱，床位数不足，医疗设备陈旧，高技术医疗设备缺乏，卫生技术人员数量占比较少。针对这些问题，政府应该大力加强对基层医疗机构的财政支持力度，扩大基层医疗机构硬件医疗设施建设，加大对基础医疗机构医生的业务培训，特别是专业卫生技术人员的培养，提高基层医疗机构医生的业务能力。形成患者“愿意去”、基层医疗机构“接得住”良好局面。

(二)提高基层医疗机构医生工资福利待遇

不管是从学历还是从专业技术资格来看，医院的人才结构都要优于基层医疗机构，主要还是因为医院有着较高收入和非常好的福利待遇。要改变基层医疗机构机构人才结构，首先，完善基层医疗机构的医生绩效考核机制，提高医生们的工资水平和福利待遇；其次，加大专业医疗人员的培训，与本科大专等医学专业学校进行合作，实现优秀毕业生流向基层；再者，大力宣传分级诊疗政策的优势，提倡奉献基层精神，营造尊重基层医疗机构医生、信任基层医疗机构医生、关爱患者、竭尽全力为患者治病的良好社会氛围。

(三)明确现代医学定位，取消大医院的普通门诊

现阶段许多医院在目标定位上不够明确，本来应该主要承担着专科诊治、住院、重点医学难题突破研究的责任，而却为追求医院利益最大化，大量接受全科普通门诊，没有将优质的医疗资源发挥最大效用。因此，确定现代医学目标合理定位是解决分级诊疗的关键。对于三级医院，首先，应将医疗服务的社会责任和延伸服务作为其发展目标，构建区域卫生信息共享平台，运用信息技术打造以患者为中心的便民信息共享服务综合体系[17]；其次，城市三级医疗机构提供急危重症和疑难杂症的救治,取消三级医院门诊，将优质医疗资源运用于住院、专科诊疗、医学研究等方面[18]。对于二级医院，要承担“呈上启下”救治责任，既要接受三级医院分流下来的患者，又接受基层医疗机构转诊过来的病人，同时也要将自己医院病人实行双向转诊，病情严重者转向三级医院，等待康复、病情较轻者转向县级医院或基层医疗机构。随着公立医院“单位人”制的打破，大力鼓励医院的自由执业医师创办私人诊所，在下班等闲暇时间为居民提供及时、便捷的全科门诊和健康促进服务。提供门诊服务医生的业绩与医生所在医院挂钩，将门诊一部分业绩纳入医生所在医院业绩系统，政府根据基层门诊所产生的业绩对医院进行财政补贴。这样一来，就能提高医生的工资水平和积极性，又能缓解医院“人满为患”的困境，形成良性循环。

(四)引导患者选择合理医疗机构就诊

患者在选择去哪家医院就诊往往受到就医理念的影响，要想更好地引导患者根据病情选择相符的医院就诊，则必须要有刚性的制度安排和柔性的宣传教育。首先，应制定明确统一的转诊标准，之所以没有形成医院分布与患者就医分布金字塔型，在某种程度上是因为没有统一的转诊标准刚性要求，导致医院和患者没有明确的转诊方向。确立统一转诊标准后，既有利于激励医疗机构的认同执行，又能促使患者自觉选择相对应的层级医疗机构就诊；其次，要加大宣传教育，可以借助公共媒体与群众进行面对面的沟通交流，或者利用互联网平台进行分级诊疗制度宣传，如：通过微信群、QQ群大量宣传分级诊疗的必要性及优势；再者，充分发挥民主制，广泛听取收集群众意见和群众心里顾虑，进行整合总结，一一为群众解答疑惑并阐明该制度实施的意义，取得群众理解；最后，发动乡村社区医疗机构的医生到居民家里随访宣传分级诊疗制度，进行健康教育，与居民建立起良好的信任关系，使居民信得过基层医疗机构治病能力。