上海城乡居民医疗保险筹资满意度分析

谢亲卿 沈世勇

城乡居民医疗保险制度是实施健康中国战略的重要抓手，2016年国务院发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，目的是建立统一的城乡居民医保制度，促进全民医保体系的形成[1]。如今，上海作为在全国医疗保险中始终处于领先地位的超大城市，又是经济发达、老龄化严重、收入差距大的城市，在居民医疗保险自愿参保的原则下，出现了很多的问题。其中，一个很重要的问题就是筹资结构不合理导致的筹资满意度低。为此，上海政府需要结合十九大报告和习近平总书记提出的健康中国战略，加强社会保障体系建设。为探讨如何构建合理的城乡居民医疗保险制度，本研究将围绕上海市城乡居民医疗保险制度展开典型个案分析，旨在循证破解这一问题，并在实证分析基础上提出提高城乡居民医疗保险筹资满意度的对策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究于2019年1月上旬进行调查，所用的数据来源于问卷发放，依据《关于2018年本市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知》设计问卷[2]，根据预调研后形成正式的调查问卷。了解参保居民对城乡居民医疗保险筹资结构的认知度、满意度、期望度。

本研究采用分层随机抽样方法，调查对象是城乡居民医疗保险的参保者，大多是没有工作的居民，将城镇职工排除在外，纳入标准为年龄18 岁以上、能够独立接受调查的参保者。考虑到上海城镇化发展的特点，并根据上海城乡居民医疗保险主要的覆盖人群，上海城区参保的老居民较多，郊区参保的农村居民较多，采取城区和郊区相结合的原则，实际选定城区（浦东新区）和郊区（闵行区），在每个区选取3个小区，选取闵行区的吴泾小区、滨浦新苑、谈家港花苑；浦东新区的上钢新村、金谊河畔小区、凌兆新村，分别是老旧小区、新建小区、转型小区，每个小区发放60份问卷。此外，在城郊结合部小区发放40份问卷。本次调研一共发放问卷400份，共收回问卷386份，回收率96%；回收的所有问卷都为有效问卷。

1.2 变量设定

1.2.1 因变量设定

本文以筹资结构满意度为因变量，并对筹资结构满意度进行赋值，试图找出影响筹资结构的因素，分析城乡居民对城乡居民医疗保险筹资总体满意度。

1.2.2 自变量设定

本文以性别、年龄、收入、文化程度、身体健康状况、缴纳金额、满意度、缴费档次与享受水平为自变量，健康状况是通过自评，缴费档次和享受水平等有关政策的自变量是根据上海市的缴费政策《关于2018年本市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知》拟定的[2]。年龄划分为18岁～25岁，26岁～35岁，36岁～45 岁，46岁～55岁，56岁～65岁，65 岁以上6个选项；收入划分为2000元以下，2000元～3999元，4000元～5999元，6000元～7999元，8000元～10000元，10000元以上6个选项；健康状况划分为健康，亚健康，不健康3个选项；缴费档次划分为缴费高、缴费适中、缴费低3个选项；享受水平划分为享受少、享受适中、享受多3个选项；户籍划分为本市城镇、本市农村、其他3个选项；文化程度划分为中小学、高中、大学、硕士及以上4个选项。

1.3 研究方法

采用logistic回归模型。令因变量Y是1, 0变量，X1, X2…Xk是任意K个变量；p=p(Y=1|X1, X2,…, Xk)，那么，变量Y关于变量 X1, X2…Xk的K元logistic回归模型是：

使用logistic回归分析试图找出影响筹资结构满意度的因素，分析收入、年龄等因素与满意度之间的定量表达式，确定他们之间的密切关系，并根据数据分析结果提出建议。具体使用了进入方法，结合统计量的有关概率值删除有关变量，由此消除变量的多重关联关系问题。

2 结果与分析

2.1 参保对象基本情况

本文共有研究对象386名，自评健康状况主要集中于“亚健康”；收入状况主要集中于“4000元～5999元”、次之“2000元～3999元”；年龄主要集中于“46岁～55岁”、次之“36岁～45岁”；认为“缴费档次高的”人数最多，占53.1%；认为“享受的少”人数最多，占68.6%。见表1。

2.2 城乡居民医疗保险筹资满意度的影响因素

以年龄、收入、身体健康状况、缴费档次、享受水平等因素为自变量，对城乡居民医疗保险筹资满意度进行多项logistics分析，结果显示，年龄、收入、身体健康状况、缴费档次、享受水平等因素都会影响到筹资的满意度，从B值可以看出，年龄、收入、身体状况的影响程度较高。年龄越大对筹资结构的满意度越低，收入越低，对筹资结构的满意度就越低。Wald检验显著性值都小于0.05，说明对应的年龄、收入、身体健康状况、缴费档次、享受水平都有统计学意义。但是对于参保者来说，按照年龄缴费并不是影响筹资满意度的决定性因素，他们更加希望按照收入进行划分来缴纳费用。此外，尽管没有统计数据说明个人账户会对满意度产生影响，但从访谈中得知，被访城乡居民对于个人账户的设计并不满意，他们认为个人帐户额度太小、保障力不足，增加了他们的经济负担。见表2。

2.3 城乡居民医疗保险筹资的满意度结果分析

Exp(B)即OR值，收入和年龄变化1个单位，满意度就会增加Exp(B)-1个单位，结果显示，年龄主要集中于“46岁～55岁”的参保者变化1个单位，满意度就会增加-0.744个单位；收入状况主要集中于“4000元～6000元”的参保者变化1个单位，满意度就会增加约-0.682个单位。可以看出，收入对于筹资结构满意度影响高于年龄对于筹资结构满意度的影响。此外，顾海[3]认为，这样的结果可能在医疗服务利用上存在着不平等，对参保者的主观公平造成影响。得出结论：有必要调整筹资结构。见表2。

3 讨论与建议

3.1 需要基于收入设计筹资方案

分析发现，收入对于筹资结构满意度影响高于年龄对于筹资结构满意度的影响，这两种人群的满意度不一致，说明了基于年龄的筹资方式违背了公平性的原则，公平性的原则要求低收入人群负担较低的筹资比例，高收入人群负担较高的筹资比例[4]。从收入结构可以看出，收入低的参保者对于筹资并不满意，他们缴费的经济承受能力不足，收入高的参保者比较满意，收入差距影响着参保者的满意情况。因此，建议政府实行基于收入的筹资方案，可以运用等差数列建立与收入相关的筹资等差增长模式，每年缴费额（包括个人缴费和政府补助）按照个人收入进行划分，以 2000元为一个阶段，且该收入段内人群均匀分布，目的是提高居民的参保率。由于低收入人群收入较低，因此起始缴费标准设定不能太高，根据上海市人均门急诊费用为340元，其他地区如天津、河北、江苏、吉林等地的人均诊疗费都在200元左右，所以缴费基数定为180元。假设从2 000元开始，收入每增长2 000元，就多缴纳100元/年，以此类推。

表1 参保者基本情况

表2 城乡居民医疗保险筹资满意度情况

3.2 保证筹资与待遇相匹配

分析发现，认为“缴费较高”的人数最多，占53.1%；认为“享受少”的人数最多，占68.6%。城乡医疗保险制度待遇水平与筹资水平并不能够在短期内达到统一[5]。应该保证居民医疗保险的待遇水平与筹资水平相关联，在筹资方面，通过收入确定支出的方式来拟定筹资预算；在待遇支付方面，通过支出确定收入的方式来拟定基金支出预算。二者具备共同的联系纽带和联结基础，都需先行确定医保的待遇水平。正是如此，才利于科学地遵从医保制度，更好地为参保者提供稳定的待遇保障，兼顾医保基金收支平衡和可持续。

3.3 优化政府的财政投入结构

分析发现，上海居民医疗保险筹资来源主要依靠政府补贴和个人缴费，但随着人们对于医疗需求的提高、经济的发展和人口老龄化趋势的加剧，现有的筹资制度，难以应对快速增长的医疗基金压力，个人的医疗需求也难以满足。建议从补偿筹资阶段到补偿支付阶段，从支付的视角来优化医疗保险制度和政府财政投入[6]。在支付阶段进行有甄别的补贴，一方面进行分病种的补贴，针对慢性病，在家庭医生制度下进行逐级转诊，重点支持在一级医院、二级医院进行就诊和补贴；针对突发病和重大疾病，重点支持到三级医院就诊和补贴。另一方面进行分床位补贴，一人间病房不补贴，两人间和三人间享受部分补贴，四人间及以上享受较多补贴。

3.4 逐步取消个人账户，建立统一国民健康保险

分析发现，参保者对城乡居民医疗保险筹资制度并不满意，说明了筹资需要改进。关键在于个人账户，应该逐步取消个人账户，将个人账户资金直接纳入社会统筹基金或建立门诊统筹[7]。虽然将个人账户纳入统筹基金可以减轻退休参保人和慢性病参保人的医疗负担，调整可以在不设置过渡期的情况下实现，这是医疗保险的目标，但是若没有一个过渡阶段，将会引起参保者的反感。所以认为应该逐步取消个人账户。

在2020年底前取消个人账户的基础上[8]，城乡居民医疗保险在未来3年内逐步过渡；再用3年的时间，对未来城镇职工个人账户进行调整，可以通过让政府少补贴一点，个人少缴纳一点的方式慢慢淡化，逐步取消个人账户；最后，用3年的时间将城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险实行整合。两者在筹资上有一定的相似之处，二者可以整合建立统一国民健康保险。国民健康保险需要与健康中国2030方案同步，通过每3年的调整过渡到2030年，使得全民健康的制度体系更加完善，基本实现健康公平。