靳三针治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效及对生活质量的影响

刘静文， 彭玉莹， 田宁， 伍少敏

（1.广州中医药大学附属广东省中西医结合医院，广东佛山 528200；2.广东省中西医结合医院治未病科，广东佛山 528200）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，临床上多以对称性的肢体疼痛和感觉异常为首发症状，且下肢较上肢多见，其病理学原因主要为慢性、远端、对称性感觉运动神经的纤维轴突变性消失或纤维髓鞘皱缩甚至是脱髓鞘改变[1]。据有关资料显示，我国现有糖尿病患者已超过1 亿，其中病程超过20 年的糖尿病患者中有周围神经损害的超过了50%[2-3]，给患者的日常生活以及生命健康造成影响的同时，亦加重了家庭以及社会的医疗负担。因此，及时发现DPN 并采取有效的治疗措施进行干预，进而改善患者症状、延缓疾病进程，具有重要的现实意义。中医学在DNP 的治疗方面经验丰富，方法多样。其中针灸对于减轻患者的肢体症状及体征方面具有显著的效果[4-6]，且不良反应较少，因此甚是受DPN 患者的青睐。本研究以62例DPN患者作为研究对象，观察靳三针干预治疗DPN 的临床疗效情况以及对患者生活质量的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2018年5月至2019年4月在广东省中西医结合医院内分泌科住院治疗的明确诊断为DPN 气虚血瘀证的患者，共62 例。采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各31例。

1.2诊断标准西医诊断参照2017年《中国2型糖尿病防治指南》[7]中DPN 的诊断标准；中医诊断参考《糖尿病周围神经病变中医防治指南》[8]中消渴病分期辨证标准，证属气虚血瘀证者。

1.3纳入标准①同时符合上述西医诊断标准和中医辨证标准；②年龄40～80 岁；③家属及本人知情并同意参加本研究的患者。

1.4排除标准①非糖尿病后并发周围神经病变的患者；②已接受针灸、中药、熏洗等可能影响本研究效应指标观测的治疗患者；③合并各系统严重疾病且生命体征不平稳的患者；④妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女，以及其他不适合接受针刺治疗的患者；⑤难以坚持治疗及不宜继续接受试验的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 基础治疗 所有患者均接受饮食控制、适量运动、控制血糖等基础干预。同时，对所有患者进行高血糖、高血脂、周围神经病变的健康知识教育，提供合理饮食和运动方案，协助患者戒烟酒，控制体质量等。

1.5.2 对照组 在糖尿病基础治疗的同时给予患者营养神经（口服甲钴胺片）治疗。用法：甲钴胺片（辰欣药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20051425）口服，每次0.5 mg，每日3次，连续治疗3个月。

1.5.3 观察组 在糖尿病基础治疗的同时给予靳三针中的手/足三针进行温针灸治疗。主穴：下肢疼痛或麻木为主者选用足三针，上肢甚者选用手三针，上下肢均有症状者同时选用足三针和手三针；配穴：上消证配太渊、少府，中消证配内庭、地机，下消证配复溜、太冲，痰湿重者加中脘、丰隆，血瘀明显者加血海、膈俞。具体操作：选用华佗牌一次性无菌毫针，足三里、三阴交直刺25～40 mm，太冲直刺15～25 mm，合谷、外关直刺15～30 mm，曲池直刺25～40 mm，以“虚则补之，实则泻之，不虚不实则导之”的原则行提插补泻法。其余配穴直刺15～40 mm，行平补平泻法，以局部有酸麻胀感或循经传导为佳。采用自制2 cm 圆形艾炷套置于足三针/手三针组穴的针尾，然后铺阻燃物以防止火灰落下引起烫伤，当艾火熄灭时起针，每次治疗时间约30 min。每周治疗3 次，连续治疗3个月。

1.6观察指标

1.6.1 中医证候评分及疗效评定 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中的相关标准。（1）中医证候评分：对DNP 患者的肢体疼痛、麻木等症状和间歇性跛行、足背动脉搏动以及皮肤色泽、温度等体征按无、轻、中、重4 级分别计1、2、3、4 分，各项评分相加为患者的中医证候总积分。其分数越高，表示病情越重。（2）疗效评定标准：临床痊愈：肢体疼痛、麻木等症状和间歇性跛行、足背动脉搏动以及皮肤色泽、温度等体征明显好转或消失，证候积分减少＞90%。显效：以上症状、体征好转，70% ＜证候积分减少≤90%。有效：以上症状、体征稍好转，30%≤证候积分减少＜70%。无效：以上症状、体征无明显好转，甚至加重，证候积分减少＜30%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6.2 多伦多临床评分系统（TCSS）评分 观察2组患者治疗前后TCSS 评分的变化情况。TCSS 评分是由多伦多大学专家基于DNP 特点而制订的综合评分系统，其结果与神经肌电图检查一致性甚高，具有简单、全面的优势，是临床公认的判断DNP 病情严重程度的可靠及准确方式。TCSS 评分包括神经症状（共6分）、神经反射（共8分）和感觉功能（共5 分），总分为19 分。其分数越高，表示病情越重。

1.6.3 生活质量评定量表（SF-36）评分 观察2组患者治疗前后SF-36 量表中躯体疼痛（BP）评分的变化情况。

1.6.4 并发症情况 观察2 组患者在治疗过程中的并发症发生情况。

1.7统计方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基线资料比较对照组31 例患者中，男18 例，女13 例；年龄44～74 岁，平均（65.48 ± 8.09）岁；糖尿病病程最短0.5 年，最长26 年，平均病程（9.82±6.11）年。观察组31 例患者中，男16 例，女15 例；年龄49～79 岁，平均（66.77 ± 6.43）岁；糖尿病病程最短0.5 年，最长30 年，平均病程（10.92± 6.82）年。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1 结果显示：治疗3 个月后，观察组的总有效率为90.32%，对照组为64.52%；组间比较，观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较表2结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组N/例31 31治疗前8.19±5.20 8.19±4.67治疗后5.61±4.49①2.62±2.55①②

2.4 2组患者治疗前后TCSS评分比较表3 结果显示：治疗前，2 组患者的TCSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的TCSS 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对TCSS 评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组患者治疗前后TCSS评分比较Table 3 Comparison of the scores of TCSS in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2组患者治疗前后TCSS评分比较Table 3 Comparison of the scores of TCSS in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组N/例31 31治疗前9.45±2.11 10.10±1.62治疗后7.81±2.54①5.81±1.42①②

2. 5 2组患者治疗前后SF-36量表的BP评分比较表4 结果显示：治疗前，2 组患者SF-36 量表的BP评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者SF-36量表的BP评分均较治疗前明显提高（P＜0.05），且观察组对SF-36量表的BP评分的提高作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组患者治疗前后SF-36量表BP评分比较Table 4 Comparison of the scores of SF-36 body pain item in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表4 2组患者治疗前后SF-36量表BP评分比较Table 4 Comparison of the scores of SF-36 body pain item in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组N/例31 31治疗前20.53±5.28 24.38±9.06治疗后43.65±6.70①78.90±7.79①②

3 讨论

3.1病以“虚实夹杂”，治以“通补兼施”随着生活方式的改变和生活水平的提高，我国糖尿病患病人数逐年递增，DPN 的发病亦随之呈现逐年增多的趋势。针对DPN 的治疗，现代医学主要是在良好控制血脂和血糖的同时，应用具有抗氧化、调节神经细胞代谢、营养神经等作用的药物，如α-硫辛酸、甲钴胺、加巴喷丁等[10]，虽然有一定的作用，但均难以取得满意的疗效，且由于要求长期服药而副作用明显。在中医学中，根据本病“麻、痛、凉、痿”的证候特点，本病可归属于“痹证”“痿证”“麻木”等范畴。中医学认为，本病是由于消渴病日久，耗气伤阴，气虚无力行血或热伤津血，致血行瘀滞，脉络痹阻所致。其中医病机有虚实之分，但多数属于虚，其中以气虚血瘀型是最为常见，临床治疗主要以补气行血、化瘀通痹为原则。

姚祈[11]以益气活血、化瘀通络为法，在降糖治疗的基础上选用补气活血的代表方剂补阳还五汤治疗DPN 患者40 例，经4 周治疗后，其正中神经和腓总神经的神经传导速度较前明显改善，临床总有效率达90%。赵郴等[12]以益气养阴、活血祛瘀为法自拟通痹汤治疗DPN 患者48 例，经4 周治疗后，患者的肌无力、皮肤色暗、肢体麻木、肢痛、肢冷等主要症状及痛、温、触觉障碍等体征均较治疗前明显改善，临床总有效率高达89.6%。王文艳[13]亦以益气活血为法治疗DPN 患者28 例，经2 个疗程治疗后，其中22 例患者症状好转甚或消失，腱反射改善甚或恢复正常，神经传导速度亦较前有所增加。林旋等[14]采用具有活血止痛功效的复方丹参滴丸治疗35 例DPN 患者，经3 个月治疗后，患者的肢体血流和神经传导速度均较前明显改善。

3.2法从理出，有是理用是法靳三针疗法由全国名老中医靳瑞教授所创立，其组穴精炼，力专效宏，疗效显著。靳三针原则上以三针为主，有三生万物，生生不已，无限延续发展之意。关于靳三针实质，靳瑞教授曾经写道：“靳三针疗法实际是以传统中医针道思想为核心，针对时代疾病特征变化，借鉴现代医学的科学方法，集思广益，诸多针灸学者共同研究开发，以实效为基础，提炼总结出的一套完整、方便、有效的针灸方法。”

本研究所选主穴均来源于靳三针疗法。足三针中三穴分别为足三里、三阴交和太冲穴，分布于下肢小腿的上部、中部、下部。足三里穴是足阳明经的合穴及胃的下合穴，根据《黄帝内经》中“治痿者独取阳明”的原则，取之可调理脾胃，补中益气；三阴交穴属足太阴经，足太阴经属脾络胃，肌肉的丰盈强壮赖之充养，且为足三阴经之交会穴，取之既可调脾经之气，又可理肝、肾两经之气；太冲穴亦是足厥阴经的重要穴道，肝主筋藏血，作为肝经的输穴以及原穴，为足厥阴肝经的脉气所发，取之可疏肝气、调气血。手三针中三穴分别为曲池、外关和合谷穴，均为上肢阳经的经穴。其中曲池、合谷属阳明经，与足阳明胃经是同名经，同为多气多血之经，可行气于三阳，阳明经气血不足，诸脉不充，则宗筋不润，宗筋弛缓不用，无力伸屈，故取之可奏益气温阳、行气活血之效；外关为络穴，手少阳经通过外关与手厥阴经相通，且为八脉交会穴，与阳维脉脉气相通，《奇经八脉考》言阳维脉起于诸阳之会，可维系诸阳经，故取外关能疏通上肢阳经经气。以上诸穴合用，同时施以温针灸，可补气行气、温经散寒、活血化瘀、通络止痛，继而消除DPN 患者的麻木不仁、疼痛等症状。

手、足三针在靳三针疗法中本多应用于中风、小儿脑瘫等引起上、下肢瘫痪、麻痹、疼痛、感觉障碍等。徐世芬等[15]采用靳三针疗法治疗90 例缺血性脑卒中偏瘫患者，穴取颞三针、足三针、手三针等穴，治疗5周后患者的日常生活活动能力评分显著提高。张毅敏等[16]在靳瑞教授的指导下使用靳三针治疗208 例儿童脑性瘫痪，以头部穴位为主，同时根据肢体运动障碍部位分别配合手三针、足三针，最终总有效率达90.4%。

中医用药讲究方从法出，有是证用是药，同样的，中医疗法亦当讲究法从理出，有是理用是法。本研究通过分析手、足三针的组穴原理及特点并推敲其作用效力后，认为其补中益气、活血化瘀、疏经通络的作用与DPN 的病因病机及症状特点可相对应，因此将其应用于DPN 治疗。研究结果显示，其对DPN 的中医临床症状，如肢端疼痛、麻木、发凉、腰膝酸软、肢软无力、感觉异常等，以及对TCSS 评分有明显改善作用，能显著提高患者的生活质量，其中在对症状改善方面的作用更为显著。本研究中所选用的SF-36量表目前已经广泛地应用于多种慢性病的研究评价中，其效度、敏感性及可行性近年来已被相关研究[17]证实适合中国人群生活质量的测评；而TCSS 评分是由多伦多大学专家共同制定的评分系统，其结果与神经肌电图检查一致性甚高，其在DPN 中的诊断价值目前已被国内外大量研究[18-19]证实。因此，本研究结果具有较好的参考性。

目前，现代研究认为，DPN 主要是由血糖等代谢异常及紊乱后引起的一系列与血管及神经等相关的生化物质的改变所致。实验研究证明，通过针灸可改善其有关的分泌及代谢功能，从而促进受损神经的修复[20-22]。因此，本研究在临床应用上亦具有一定的可行性。

3.3展望靳三针所体现的针灸治病要点在于准确辨证，重视疾病本质，善通经络，选穴精要，其学术思想是针灸医学的宝贵财富。综上所述，在中医针灸辨证基础上，通过把握靳三针中的组方原理、组方特点、组方思维，在靳三针处方的基础上，再结合辨证配穴加减补充，可不拘泥于原本的具体病症，突破其思维限制，在一定程度上扩大了其治疗适用范围，并且加强了靳三针的治疗效果，可为某些疾病的治疗提供新的思考和治疗方向。不只靳三针疗法如此，其他中医疗法亦然。只有突破中医疗法本身形式的限制，着眼于其中的道，有是证用是药，有是理用是法，方能知常达变，有所进步与超越。此外，通过本研究的探索发现，在传统针灸医学的基础上，适当借鉴和吸收现代神经生理学的知识，充分利用现代医学技术研究，可在一定程度上探索提高针灸临床疗效的有效方法和新思路。