MDT护理模式在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产中的价值探讨

马 平，胡梅芳

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

近年来，凶险性前置胎盘发生率日益提升，尤其是国家放开二胎政策后，更是将严峻的挑战带给了临床诊疗工作。目前，干预凶险性前置胎盘如采用常规的诊疗及护理模式，仍会发生较高的不良结局，如有较高的子宫切除率、新生儿窒息风险等。MDT护理模式为一种新型的护理模式，由医生、护士及其他健康护理人员一起全方位评估患者的情况，制定并执行医疗护理计划，之后评价这个计划的实施效果。MDT护理模式能够帮助临床有效对孕产妇进行孕期管理，尽可能解决围手术期存在的各种问题，从而将良好的条件提供给孕产妇以促进诊疗安全性的提升。目前，还较少有相关医学研究报道MDT护理模式，虽有相关医学研究对孕产妇治疗后的子宫切除情况进行了报道，但是缺乏对临床安全性或新生儿结局的分析[1]。本研究探讨了MDT护理模式在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2019年5月我院凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产产妇60例，分为2组：一组MDT护理模式组（30例），一组常规基础性护理模式组（30例）。MDT护理模式组产妇年龄20～34岁，平均（27.9±4.1）岁；孕周32～40周，平均（36.1±3.4）周；剖宫产次数1～3次，平均（1.4±0.4）次；距上次剖宫产时间3～7年，平均（5.1±1.2）年；阴道出血量190～360ml，平均（277.4±47.6）ml。在前置胎盘类型方面，27例为中央型前置胎盘，3例为部分性前置胎盘。常规基础性护理模式组产妇年龄21～34岁，平均（28.5±4.6）岁；孕周33～40周，平均（36.8±3.5）周；剖宫产次数1～3次，平均（1.6±0.5）次；距上次剖宫产时间4～7年，平均（5.4±1.4）年；阴道出血量194-360ml，平均（278.3±47.8）ml。在前置胎盘类型方面，26例为中央型前置胎盘，4例为部分性前置胎盘。两组产妇的一般资料比较差异均不显著（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：1）均为单胎妊娠；2）既往均有剖宫产史；3）均符合凶险性前置胎盘的诊断标准[2]。排除标准：1）有肝肾等重要脏器功能障碍；2）有恶性肿瘤；3）合并妊娠期高血压等并发症。

1.3 方法

1.3.1 常规基础性护理模式组 常规基础性护理模式组产妇采用常规护理如术前遵医嘱完善相关检查，包括对血常规、凝血功能等情况进行评估，监护胎心、超声检查等，将相应的手术方式制定出来，术前、术中、术后分别备血、严格控制出血，对产妇进行常规治疗与护理如术后观察生命体征及阴道出血情况。

1.3.2 MDT护理模式组 组建MDT团队：根据凶险性前置胎盘的特点及控制术后并发症的需要，本团队由产科、介入科、血液科、重症医学科、营养科及心理咨询科组成。该团队成员有各科医生及产科护士长、产科护士、手术室护士、营养师、心理咨询师等。此团队主要的培训方式为集体授课和讨论，讲授成立团队的目的、意义、各成员的职责及任务以及需要达成的目标。其中产科护士长担任组长，建立MDT微信群，将产妇信息及时上传，供团队成员了解，并且负责团队管理、及协调患者与队员的沟通工作；各科医生根据产妇情况讨论治疗方案；产科护士、手术室护士、重症医学科护士及时观察术中及术后产妇生命体征、阴道出血、子宫收缩和新生儿Apgar评分情况，另外产后康复护理根据产妇情况与医生共同制定并实施。营养师负责评估产妇的营养状况，根据产妇需求制定个体化的营养计划，并进行全面营养指导；心理咨询师对每一位产妇进行详细的心理评估，针对产妇存在心理的问题（如多度焦虑、抑郁等）及时开展心理咨询及疏导[3]。

MDT护理模式组产妇接受MDT护理模式，具体操作为：（1）将贫血产妇早期筛选出来并积极处理，使血红蛋白、红细胞压积分别维持在100g/L、30%以上；（2）完善术前准备，包括病史采集、多学科会诊、制定手术计划等；（3）先进行介入手术，完成双侧或腹主动脉髂内动脉球囊预置术；然后进行剖宫产术；（4）如果36周前出现难以控制的产科意外，则立即进行急诊手术；（5）如果术中产妇缺乏稳定的病情，那么术后将其转入ICU治疗，产科和重症医学科共同管理。如果术中出血达在3000ml，则启动黄色预警，请血液科协助维护产妇的凝血功能。如果术中出血达4000ml，则启动橙色预警，请重症医学科协助维护产妇生命体征；（6）营养师考虑到产妇术中及术后出血量较多，在输血的基础上进行饮食的调整，增加饮食中铁及蛋白质的摄入。（7）根据评估的结果，心理咨询师采用支持、鼓励、安慰等认知行为方法对存在中度及以上焦虑抑郁状态的患者进行专业的心理疏导，缓解产妇不良心理。（8）产妇分娩之前由产科、新生儿科医生与家属及时沟通，对分娩过程中及新生儿有可能发生的疾病状况或可能发生的意外提前进行评估，并制定相应的治疗方案，同时做好准备工作；新生儿娩出后，手术室护士协助医生及时根据Apgar评分标准评估新生儿情况。MDT团队依据快速康复相关理念，制定凶险性前置胎盘剖宫产围手术期快速康复方案，医护共同实施。其中，护士相关内容有：1）健康教育：采用多种形式的教育方式如口头教育，书面文字及多媒体等，让产妇知晓围手术期的治疗及护理方案，认真听取产妇的问题详细解答。2）肠道及膀胱准备：6小时禁食，2小时禁饮，术前留置尿管，排空膀胱。3）术中护理：注意保暖，手术室温度维持在22℃～24℃之间，严密观察生命体征、阴道出血及子宫收缩情况，遵医嘱用药及按摩子宫等。4）术后疼痛：采用镇痛泵及其他药物镇痛，以缓解疼痛。5）早期拔除管道：如病情许可，可早期拔除尿管，恢复自主排尿。6）早期活动：术后下肢主被动运动，如按摩、气压泵治疗及踝泵操等。评估产妇自理能力，鼓励早期下床活动，注重“起床三部曲”即坐在床上、坐在床上双腿下垂及床边站立各半分钟时间，防止发生体位性低血压引起跌倒事件。7）根据营养师的饮食指导，关注产妇进食及奶水分泌情况，及时把相关信息发送至微信群与营养师及管床医生沟通。

1.4 观察指标 观察并记录两组产妇的手术时间、术中出血量、术中输血量，并统计两组产妇的子宫切除情况；观察两组新生儿结局；记录两组产妇并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组产妇的一般资料比较 两组产妇的一般资料比较差异均不显著（P＞0.05）。

2.2 两组产妇的手术时间、术中出血量、术中输血量比较 MDT护理模式组产妇的术中出血量、术中输血量均显著少于常规基础性护理模式组（P＜0.05），子宫切除率显著低于常规基础性护理模式组（P＜0.05），但两组产妇的手术时间之间的差异不显著（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组新生儿结局比较 MDT护理模式组新生儿出生后5minApgar评分显著高于常规基础性护理模式组（P＜0.05），新生儿窒息率显著低于常规基础性护理模式组（P＜0.05），但两组新生儿出生体重、新生儿死亡率之间的差异均不显著（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组产妇并发症发生情况比较 MDT护理模式产妇术后贫血、产褥感染发生率均显著低于常规基础性护理模式组（P＜0.05），但两组产妇的羊水栓塞发生率之间的差异不显著（P＞0.05）。具体见表3。

3 讨论

3.1 MDT护理模式使产妇术中出血量、输血量及子宫切除率显著降低 凶险性前置胎盘不仅会引起术中大出血，还会引起子宫切除的风险，发生这一现象的原因为子宫下段收缩较差，通常情况下段肌层合并胎盘植入，临床很难剥离胎盘。有研究显示[4]，临床治疗后，凶险性前置胎盘仍然有高达15%以上的子宫切除率，如果孕产妇合并多次人流病史，那么子宫切除的比例就会大大增加。常规基础性护理模式对凶险性前置胎盘并无有效干预，术前相关检查没有充分评估胎盘植入程度，手术方案单一，缺乏多学科协作。相关医学研究表明[5]，在凶险性前置胎盘的护理中，常规模式下产妇仍然具有较高的失血性休克的发生率及死亡率。

3.2 MDT护理模式降低新生儿窒息率 分娩前及新生儿娩出后，相关科室医生及护士对孕妇和新生儿及时评估及采取相应地措施；通过建立微信群，孕妇信息共享，群里讨论病情，使各个成员对孕妇整个病情及新生儿情况有预见性，及早进行干预以减少新生儿窒息的发生。

表1 两组产妇的手术时间、术中出血量、术中输血量比较

表2 两组新生儿结局比较

表3 两组产妇并发症发生情况比较（例/%）

3.3 MDT护理模式可有效降低术后并发症的发生率 凶险性前置胎盘术后并发症较多，比较多见和严重的是贫血、产褥感染、及羊水栓塞，我院组建的MDT团队，成员均为自身领域骨干人才，具备相应的专科知识与技能，保证专科治疗的严谨性；团队成员有营养师及心理咨询师配合快速康复理念，及时准确评估病情从生理到心理精神上给与帮助，大大降低产后并发症的发生率。

3.4 MDT护理过程中的不足 MDT护理模式开展初期，医护人员配合出现沟通不畅，存在安全隐患。科主任和护士长及时加以协调改进，科主任负责组织MDT小组人员调配，学习，讨论及培训；确定群主管理微信群，及时通知会议时间并组织讨论，及时推送各项资料，并让各小组成员及时了解，专人干预。另外，微信平台有局限性，患者多数信息需要人工二次搜集录入，这不仅加重工作量，而且各个成员需要的信息并不完整，为保证正确性和及时性，各成员需要花大量时间重新搜集，工作效率就大打折扣，这一块需不断完善信息共享平台，让工作效率不断提升。

4 结语

MDT护理模式能够帮助临床完善术前检查，准备充足的血源，制定手术方案，减少术中及术后并发症等，从而促进凶险性前置胎盘个体化诊疗效果的提升，同时促进手术安全性的提升。既往研究显示[6]，在凶险性前置胎盘的护理中，MDT护理模式具有较好的应用效果，能够减少术中输血、降低子宫切除率、改善新生儿预后等。总之，MDT护理模式在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产中的价值较常规基础性护理模式高，值得推广。