重症和不同分期ITP患者外周血淋巴细胞计数及其与生化指标的相关性

范江砂 徐文艳

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia,ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病,临床表现以皮肤黏膜出血为主,严重者可发生内脏出血,甚至颅内出血,出血风险随年龄增长而增加,部分患者仅有血小板数量的减少而无出血表现,部分患者有明显的乏力症状。目前认为，ITP的发病机制主要是血小板膜糖蛋白抗体的存在。近年来在ITP的诊断和治疗方面取得了重要的进展,但是对于ITP的预后评估尚缺敏感性指标。炎症生物标志物已被引入临床实践中用于评估疾病预后,尤其是肿瘤疾病。本文旨在证实重症ITP与不同分期的ITP以及合并其他自身免疫性疾病的ITP患者外周血淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比率(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)、血小板/淋巴细胞比率(platelet-lymphocyte ratio,PLR)是否存在差异,以及与生化指标的相关性分析,是否可以作为评估疾病预后的指标。

临床资料与方法

一、一般资料

随机选取2014年1月至2020年5月在我院就诊的ITP患者共47例,其中新诊断的ITP 24例,持续性ITP 4例,慢性ITP 13例,ITP合并其他自身免疫性疾病6例;重症ITP 12例,非重症ITP 35例,诊断及分期分级均符合2020版ITP诊断与治疗中国指南[1];新诊断ITP指确诊后3个月以内的患者;持续性ITP指确诊后3～12个月血小板持续减少的患者;慢性ITP指血小板持续减少超过12个月患者;重症ITP指血小板计数<10×109/L伴活动性出血或出血评分≥5分的患者。同时把ITP合并其他自身免疫性疾病的患者也纳入研究,其他自身免疫病包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、未分化结缔组织病等风湿类疾病无其他脏器累积主要累及血小板的患者。入组患者均排除肿瘤、消化道溃疡、严重感染及妊娠等病史。

二、标本采集

无菌采集受试者抗凝及促凝外周静脉血各2 mL,检测中性粒细胞数、淋巴细胞及血小板数,计算NLR和PLR,并检测乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)、白蛋白(albumin,Alb)、球蛋白(globulin,Glb)、胆固醇(cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG),低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL-C)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)。

三、统计学处理

结 果

一、重症与非重症ITP患者的淋巴细胞计数,中性粒细胞计数、NLR、PLR的差异分析

重症与非重症ITP患者的淋巴细胞计数,中性粒细胞计数、NLR、PLR的差异采用独立样本T检验分析显示,重症与非重症ITP患者的中性粒细胞计数、PLR差异有统计学意义,淋巴细胞计数、NLR差异无统计学意义。见表1。

表1 两组ITP淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、NLR、PLR比较

二、不同分期ITP患者及合并其他自身免疫性疾病的ITP患者的淋巴细胞计数、NLR、PLR的差异分析

不同分期ITP患者及合并其他自身免疫性疾病的ITP患者的淋巴细胞计数,NLR、PLR的差异用Kruskal-Wallis秩和检验方法分析显示,新诊断ITP、持续性ITP,慢性ITP、合并其他自身免疫性疾病的ITP四组患者的淋巴细胞计数差异有统计学意义(P<0.05);四组患者NLR、PLR差异无统计学意义。见表2。

表2 四组ITP淋巴细胞计数、NLR、PLR比较

三、新诊断ITP、持续性ITP,慢性ITP、合并其他自身免疫性疾病的ITP四组患者外周血淋巴细胞计数的组间比较

四组ITP患者外周血淋巴细胞计数组间独立样本比较的结果:新诊断的ITP与慢性ITP患者、合并其他自身免疫性疾病的ITP患者外周血淋巴细胞计数差异均有统计学意义(P<0.05);持续性ITP患者与慢性ITP、合并其他自身免疫性疾病的ITP患者外周血淋巴细胞计数差异均有统计学意义(P<0.05)。新诊断的ITP患者与持续性ITP患者外周血淋巴细胞计数差异无统计学意义(P>0.05),慢性ITP患者与合并其他自身免疫性疾病的ITP患者外周血淋巴细胞计数差异无统计学意义(P>0.05)。

四、单纯的ITP患者外周血淋巴细胞计数、NLR、PLR与生化指标的相关性分析

单纯的ITP疾病患者外周血淋巴细胞计数,NLR、PLR与LDH、Alb、Glb、TC、TG、LDL-C、CRP的相关性分析显示:ITP患者外周血淋巴细胞计数与Alb呈负相关;PLR与LDH呈负相关。见表3。

表3 ITP患者外周血淋巴细胞计数、NLR、PLR与临床指标的相关性分析

讨 论

ITP是一种获得性自身免疫性出血性疾病,临床以皮肤、粘膜或内脏出血和外周血血小板数量减少,骨髓巨核细胞正常或增多伴有发育、成熟障碍为主要表现。目前认为ITP的发病机制主要是患者对自身抗原的免疫失耐受,从而导致免疫介导的血小板破坏及巨核细胞产生血小板不足[1]。自身反应性B细胞分泌抗血小板糖蛋白的血小板相关抗体,导致血小板被网状内皮系统或补体系统过度破坏被认为是ITP的初始机制,此外细胞免疫功能障碍在ITP的免疫发病机制中发挥重要作用,包括细胞毒性T细胞介导的血小板破坏、CD4+CD25+调节性T细胞免疫缺陷、T细胞异常活化、Th1极化、Th1/Th2免疫失衡等。目前，对于成人ITP的一线治疗临床多采用糖皮质激素,糖皮质激素治疗ITP的有效率仅为70%～80%,且糖皮质激素减量或停药后大部分患者易出现复发。部分患者糖皮质激素治疗无效,只能选用二线治疗方案如脾切除术、促血小板生成药物(如重组人血小板生成素、艾曲泊帕)、利妥昔单抗、甚至重组人血小板生成素联合利妥昔单抗;也有些患者采用三线治疗(如全反式维甲酸联合达那唑、地西他滨)以及其他药物如硫唑嘌呤、环孢素A、长春碱类仍不能达到满意疗效。近年来在ITP的诊断和治疗方面取得了重要的进展,但ITP复发的风险仍然很高,而且ITP患者复发的原因及危险因素还没有被阐明,对于ITP的预后评估尚缺敏感性指标。

炎症生物标志物已被引入临床实践中,用于评估治疗癌症患者的风险,PLR作为晚期癌症患者强有力的生物标志物,可用于多种癌症疾病预后的评估。如在胰腺癌中术前PLR可能是胰腺癌患者重要的独立预后因素,PLR升高与OS降低有关[2]。同时，NLR以及淋巴细胞计数也可作为多种疾病预后的预测因子,尤其是肿瘤疾病,如NLR和淋巴细胞计数可能是东亚人群鼻咽癌预后的预测因子,NLR升高或淋巴细胞计数降低的患者预后较差[3]。再者NLR/PLR在女性生殖系统肿瘤疾病的预后中发挥重要作用,在卵巢癌患者中NLR/PLR指标高其OS和PFS较差,提示预后不良[4]。并有研究证实NLR/PLR在食管鳞状上皮癌、肝细胞癌、骨肉瘤等多种恶性肿瘤中,均能有效地评估预后,NLR/PLR越高者预后越差[5～7]。炎症标志物不仅可作为肿瘤疾病的预后指标,在自身免疫性疾病中的作用亦见报道。比如在同属于自身免疫性疾病的干燥综合征疾病中,外周血NLR、PLR在干燥综合征患者中水平高于健康对照者,NLR/PLR水平与疾病病情相关,且ROC曲线分析显示PLR对评估SS病情活动性的特异度较高[8]。

在ITP患者中,有文章指出初始血小板和淋巴细胞计数对于ITP的复发有一定的预后价值[9]。在儿童ITP患者中8.5岁以上的患儿,TLC<6 250/micro、ALC<3 050/micro与超过六个月的持续性ITP复发风险显著相关,指出TLC/ALC可作为持续性ITP及慢性ITP预后指标[10]。初诊ITP患者血小板计数越高,发展成为慢性ITP的风险有增高趋势[11]。在有幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori,HP)感染和糖尿病病史ITP患者中,危险比呈现不同的趋势,对于有HP感染及糖尿病病史的患者,PLR不能很好地预示ITP的复发,所以PLR对ITP复发的预测是有特异性的[12]。在初诊的ITP患者中,淋巴细胞绝对值ALC是患者发生感染的独立危险因素,ALC≤1.225×109/L组与ALC>1.225×109/L组比较,感染发生率较高[13],是否也提示淋巴细胞计数减少,感染风险升高,感染亦为ITP复发的诱因,从而提示淋巴细胞计数减少的初诊ITP患者更易发展成为持续性ITP或者慢性ITP,该推论在笔者的研究中亦有据可循。本研究的数据显示，慢性ITP患者淋巴细胞绝对值最低,也许与感染风险增加疾病易复发相关。亦有文章支持该解释指出对伴或不伴有HP感染的ITP患者行HP根治治疗,达到完全应答的ITP患者初始淋巴细胞计数高于非完全应答的患者,提示ITP患者高淋巴细胞计数预后更好[14]。同时本研究证实非重症ITP患者中性粒细胞计数较重症患者高,其中原因尚无相关证据支持。

在本研究中，外周血中性粒细胞计数在重症ITP与非重症ITP患者中存在差异,淋巴细胞计数在不同分期的ITP患者以及合并其他自身免疫病的ITP患者中存在差异,提示中性粒细胞计数、淋巴细胞计数可能是ITP患者预后判断的指标之一,且ITP患者外周血淋巴细胞计数与Alb呈负相关,PLR与LDH呈负相关,之间的相关性原因有待进一步研究。