不同血液净化模式治疗横纹肌溶解症的疗效比较

陈艾萍 王建文 伍宏

横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RM)是由物理、化学、中毒等多因素导致骨骼肌破坏后,产生的肌肉细胞毒性物质(如肌红蛋白、肌酸激酶等)被释放入循环系统,引起代谢紊乱和器官功能障碍的临床综合征。单纯的RM患者大多预后较好,但合并急性肾功能衰竭等严重并发症时,病死率会大幅度上升。研究表明,15%～40%的RM患者合并急性肾功能衰竭,病死率高达20%[1]。本研究回顾性观察3种不同血液净化模式对RM的疗效,比较不同血液净化模式对RM患者肌酶学、肾功能及预后的影响。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)有肌肉无力、肿胀疼痛、排深色小便等肌肉损伤症状。(2)磷酸肌酸激酶(creatine Phosphokinase,CK)较正常值升高5倍及以上,或血、尿肌红蛋白(myolobinuria,MYO)升高。排除标准:(1)由心、脑、肝脏等损害导致的CK升高。(2)既往有慢性肾脏病史或肌肉神经系统疾病史。(3)濒死状态。共纳入中南大学湘雅三医院肾内科2013年1月至2019年1月收治的56例RM患者为研究对象进行回顾性病例分析研究。其中男性38例,女性18例;年龄1岁～85岁,平均(37.2±18.4)岁,以青中年为主。

二、方法

(一)急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)诊断标准

48 h内血清肌酐增高>26.5 μmoL/L,或血清肌酐增高至≥基础值的1.5倍,且已知或经推断上述指标改变发生在7 d之内,或持续6 h尿量<0.5 mL·kg-1·h-1[2]。

(二)分组

将56例行血液净化治疗的RM根据采用的模式分为连续血液滤过(continuous veno venous hemofiltration,CVVH)组、血液灌流(hemoperfusion,HP)组及CVVH+HP组;其中17例(18.1%)行CVVH,15例(16.0%)行HP,24例(25.5%)行CVVH联合HP。

(三)治疗方法

1.一般治疗

所有患者均给予积极的对症支持治疗,包括维持水、电解质和酸碱平衡;碱化尿液、积极保护脏器,如营养心肌、改善心功能等。如患者存在意识障碍,则及时应用脱水降颅压、营养神经等药物。

2.血液净化治疗

(1)时机选择:对血液净化的时机目前尚缺乏统一标准,根据2017年《血液净化急诊临床应用专家共识》[3],笔者认为应根据患者病情严重程度及临床和实验室指标的变化趋势来灵活把握血液净化的时机,对于RM伴严重并发症[AKI、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、严重电解质紊乱、脓毒血症]应尽早行血液净化治疗。

(2)模式选择:Seldinger技术行中心静脉穿刺留置双腔导管建立临时血管通路,因所选患者的纳入时间跨度为6年,因此通过结合患者发病诱因、并发症、产生费用等因素来选择个体化血液净化方式。

3.激素治疗

甲泼尼龙20～40 mg,静滴,1次/d,疗程为5～7 d。

三、观察指标

收集患者的发病诱因、临床症状、实验室检查、治疗方式(包括血液净化、激素、抗氧化、碱化尿液)及预后等相关信息。对3种血液净化模式治疗下患者肌酶学[包括CK、肌红蛋白(myohemoglobin,MB)、谷草转氨酶(aspertate aminotransferase,AST)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)及乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)]、肾功能[肌酐(creatinine,Crea)]的变化及预后进行比较。

四、统计学处理

结 果

一、发病因素

RM患者发病因素多种多样,本组56例RM患者中以运动、毒物(蘑菇、一氧化碳、酒精、病鸭、杀鼠剂、蛇毒)、高热、进食过量小龙虾常见,有7例患者合并多种发病因素。见表1。

表1 94例横纹肌溶解症患者的发病诱因统计[例(%)]

二、临床特点

本组56例RM患者中,临床表现肌肉疼痛35(62.5%)例,肌无力14(25.0%)例,肌红蛋白尿7(12.5%)例,其中仅4例(7.1%)表现为典型肌肉酸痛、肌无力及肌红蛋白尿“三联征”,另有部分患者表现为呕吐腹泻、头痛头晕、发热、肢体麻木抽搐等症状。合并AKI 19例(33.9%),贫血14例(25.0%),酸中毒9例(16.0%),肝功能损伤7例(12.5%),凝血功能障碍2例(3.5%),MODS 2例(3.5%)。

三、3种不同血液净化模式的疗效比较

3种血液净化模式治疗后患者病情的好转出院率均达80%以上,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。组内比较,各组治疗后的肌酶学水平均较治疗前明显下降,且CVVH+HP组的肌酶学影响更明显,差异有统计学意义(P均<0.05);但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 采用不同血液净化模式治疗RM患者的一般资料及转归情况比较

讨 论

RM长期以来被认为是直接肌肉损伤或挤压综合征引起的外伤性横纹肌溶解,并非少见疾病。其发病原因多种多样,且有些病因隐匿不容易被发现,大致可划分为物理因素及非物理因素,其中物理因素包括挤压与创伤、运动及肌肉过度活动、电击、高热等;非物理因素包括药物、毒物、感染、严重电解质紊乱(低钾、低钙、低磷)、内分泌疾病(糖尿病高渗高血糖综合征、甲状腺功能低下)、免疫性疾病(多发性肌炎和皮肌炎)、遗传性基因缺陷等[4-5]。本研究患者中,发病因素以运动、中毒、高热位居前3位,其中中毒又以蘑菇中毒、药物中毒、动物咬伤中毒等较常见,因食用小龙虾发病的患者亦不少见。本组资料显示,19例RM合并AKI患者的病因以毒物、外伤、高热多见,且合并MODS者的预后差;而单纯以运动发病的患者经早期积极治疗后,预后较均好。提示需要预防这些病因,并需警惕合并AKI、肝损伤、MODS等并发症的可能,一旦出现上述并发症需要早期积极治疗[6-7]。

表3 不同血液净化模式对RM患者肌酶学及肾功能的影响比较

RM的发病基础为骨骼肌细胞供能衰竭,三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)被大量消耗,Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶功能障碍,钠离子内流增加、细胞肿胀,钙离子大量内流激活氧化应激、释放炎性物质,使细胞膜被降解。而横纹肌溶解后发生的急性肾功能衰竭主要由低血容量、肌红蛋白的直接毒性及肾小管腔内肌红蛋白管型形成并堵塞肾小管三方面因素共同作用造成[8-9]。同时横纹肌溶解引起机体细胞和免疫系统过度活化,从而产生一些可溶性炎症介质(细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子等),它们参与了RM的病理过程,也可引起MODS等多种并发症[10-11]。本组56例RM患者中,肌肉疼痛35(62.5%)例、肌无力14(25.0%)例、肌红蛋白尿7(12.5%)例,其中仅4例(7.1%)表现为典型肌肉酸痛、肌无力及肌红蛋白尿“三联征”;合并的并发症由高到低依次为:AKI[19例(33.9%)]、贫血[14例(25.0%)]、酸中毒[9例(16.0%)]、肝功能损伤[7例(12.5%)]、凝血功能障碍及MODS[各2例(3.5%)]。

RM治疗的关键是早发现、早诊断、早治疗及积极处理并发症。首先是病因治疗,如抗感染、解除肌肉挤压、停用相关药物等;其次,予以补液、抗氧化、碱化尿液、纠正电解质紊乱及酸中毒维持内环境稳定等治疗。除基础治疗外,最为直接、有效的手段是血液净化治疗[12-13]。连续性血液净化技术是近年发展起来的一种治疗急性中毒、脓毒血症、MODS等严重疾病的有效手段,其中CVVH及HP被普遍用于治疗RM及其并发症。CVVH具有血流动力学稳定、溶质清除率高、纠正水电解质酸碱紊乱、清除炎症介质等优势;但受滤过器的材质及孔径影响,许多大分子物质(如脂多糖、抗原抗体复合物、部分中大分子细胞因子等)不能被有效清除或清除较少。而HP恰好能够弥补CVVH在此方面的不足,该模式可通过吸附作用清除上述大分子炎性介质,进一步提高血液净化的效果。大量文献报道CVVH联合HP治疗较单纯行CVVH治疗更具有优越性,更有助于改善危重患者预后[14-16]。本组患者有56例接受了CVVH、HP或CVVH+HP血液净化治疗,回顾性分析结果显示,3组患者治疗后的肌酶、肾功能等指标均较治疗前有明显下降,好转出院率均达80%以上,且CVVH+HP模式对于患者的肌酶学水平的影响更明显,但与单纯CVVH或单纯HP比较的差异无统计学意义。分析其原因,可能与应用的患者有关:通常应用CVVH+HP模式的患者病情较重,即大多合并了AKI或MODS。因此,需进一步进行严格的前瞻性随机对照研究才能更好地比较3种模式的差异。

综上所述,RM的病因多样、临床表现存在个体化差异,早发现、早诊断、早治疗是其治疗的关键。目前,抗氧化应激、抑制细胞凋亡、抑制炎症反应等是RM并发急性肾功能衰竭时治疗的新方向。连续性血液净化治疗仍是首选的治疗措施,根据不同病情,可选择CVVH、HP或两者联合应用,均可达到良好的疗效。