针刺联合育阴丸对卵巢储备功能下降患者月经量及血清VEGF水平的影响研究
2020-03-21冯晓玲曹雯雯李楠赵颜
冯晓玲, 曹雯雯, 李楠, 赵颜
(1.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨 150040)
卵巢储备(ovarian reserve,OR)是指卵巢皮质区的卵泡生长发育为可以受精的卵母细胞的能力,包括卵巢内存留卵泡的数量和质量,直接反映了女性的生育潜能[1]。卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve,DOR)是指伴随女性年龄的增长,卵巢产生卵子的数量逐渐减少,卵泡质量逐渐下降[2]。DOR是卵巢功能衰竭的前期阶段,初期症状不典型,主要表现为月经周期的缩短,继而则出现绝经过渡期的表现[3]。在症状上一般表现为月经推迟,经量减少甚至月经停闭,若不加以干预,仅需1~6年就可进展为卵巢早衰(POF)[4],并且随着现代女性生活竞争压力的加大,受教育程度的提高及社会角色的转变,DOR发病率呈逐年上升及年轻化趋势,据文献[5]报道,卵巢储备功能降低在人群中的发生率高达26%。因此,如何防治DOR,改善患者卵巢功能,调节患者内分泌情况,提高患者生活质量,已成为现今国内外亟待解决的热点问题。祖国医学中无DOR这一病名,但根据其临床表现、病因病机,可归属于“月经过少”“月经后期”“经水早断”“经断前后诸症”等。本研究旨在探讨针药联合治疗对DOR患者月经量及血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平的影响,现将研究结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象及分组 选取2017年8月~2019年4月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊及住院部,西医诊断为DOR,中医诊断为肝肾阴虚型月经过少的患者共75例,年龄20~40岁。采用随机数字表将患者随机分为3组,其中:电针+育阴丸组28例,安慰针+育阴丸组29例,单纯电针组18例。3组患者的年龄分布、治疗病程、治疗前中医证候积分及基础性激素水平等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准 西医诊断标准:DOR的诊断参考《妇产科学》[6]、《临床妇科内分泌学与不孕》[7]及相关文献拟定。中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则》[8]和《中医妇科学》[9]中有关肝肾阴虚型月经过少的诊断标准。
1.2.2 纳入标准 ①符合DOR的西医诊断标准;②符合肝肾阴虚型月经过少的中医诊断标准;③年龄为18~40岁;④未使用其他药物治疗;⑤尿妊娠试验阴性;⑥自愿参与研究,并积极配合后续相关工作的患者。
1.2.3 排除标准 ①不符合纳入标准的患者;②伴有生殖器官病变或卵巢切除的患者;③宫腔粘连患者;④因多囊卵巢综合征、子宫病变、垂体疾病、输卵管因素等引发的月经失调和不孕症患者;⑤伴有心血管病变、肝肾功能不全或其他器官严重病变的患者;⑥患有精神疾病的患者。
1.2.4 脱落标准 ①依从性差,自行退出试验的患者;②因治疗间断或资料不全等而影响疗效的正确判定的患者;③在本试验中出现不良事件而不宜继续进行观察的患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 单纯电针组 单纯给予电针治疗。电针取穴关元、归来、子宫、中极、足三里、太溪、三阴交、太冲。一般刺4~7 cm,接电针,选择连续波长,强度1~4 mA,按照患者的耐受情况决定电针强度,共计针刺30 min。每周3次,月经期停针,连续治疗3个月。
1.3.2 电针+育阴丸组 给予电针联合育阴丸治疗。(1)电针治疗:选穴、操作方法及治疗次数等同单纯电针组。(2)中药治疗:育阴丸(由熟地黄、龟板、山茱萸、白芍、续断、桑寄生、山药、杜仲、牛膝、牡蛎、海螵蛸等中药组成;为黑龙江中医药大学附属第一医院院内制剂,批准文号:黑药制字Z20110208)口服,每次1丸,每日3次,经期停药,连续治疗3个月。
1.3.3 安慰针+育阴丸组 给予安慰针联合育阴丸治疗。(1)中药治疗:与电针+育阴丸组相同。(2)安慰针治疗:采用非经非穴位浅刺,然后连接安慰针组专用的电针电源线和电极(中间线切割的专用电源线,外观照常,虽然并无真实电流作用,但是电针仪还显示为有电流状态),每周3次,月经期停针,连续治疗3个月。
1.4 观察指标
1.4.1 安全性观测 观察3组患者治疗前后血、尿、大便常规和心电图、肝肾功能等检查情况。
1.4.2 月经状况观测 采用月经失血图(PBAC)评分间接估算经血量(MBL)。具体的月经出血量估算方法:(1)根据每张卫生巾的血染程度(血染面积)分为3度。轻度:血染面积≤整个卫生巾面积的1/3,计为1分;中度:血染面积占整个卫生巾面积的1/3~3/5,计为5分;重度:血染面积基本为整个卫生巾,计为20分。(2)遗失血块估算:如果丢失的血凝块小于1元硬币的大小,则判断为小血块,计为1分;如果大于1元硬币则判断为大血块,计为5分。MBL积分=每张卫生巾上月经量换算成积分相加之和+遗失血量的积分。
1.4.3 血清细胞因子VEGF水平检测 采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)测定3组患者治疗前后血清细胞因子VEGF水平。分别于患者月经第2~3天抽取血标本10 mL,送往黑龙江中医药大学附属第一医院妇科实验室分离血清,应用离心机以3 600 r/min离心20 min,分离上层血清,移至高温灭菌的EP管内,储存于-80°C的冰箱中以备检测血清VEGF。VEGF检测采用北京诚林生物科技有限公司提供的试剂盒及SIEMENS ADVI发光仪测定。
1.5 统计方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差()表示,符合正态分布的数据3组间比较采用单因素方差分析(ANOVA),组间两两比较采用Tukey HSD法;非正态分布数据3组间比较采用Kruskal-Wallis检验,组间两两比较采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者治疗前后月经血量比较 表1结果显示:治疗前,3组患者月经血量MBL积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者的月经血量均较治疗前明显改善,MBL积分均较治疗前明显增加,差异均有统计学意义(P<0.01)。说明电针联合育阴丸、单纯育阴丸以及单纯电针治疗均可不同程度改善患者月经血量。由组间两两比较分析可知,电针+育阴丸组患者月经血量的改善程度明显优于其他两组(P<0.05),单纯电针组患者月经血量的改善程度又明显优于安慰针+育阴丸组(P<0.05)。
表1 3组患者治疗前后月经血量MBL积分比较Table 1 Comparison of MBL scores in the 3 groups before and after treatment (,s/分)
表1 3组患者治疗前后月经血量MBL积分比较Table 1 Comparison of MBL scores in the 3 groups before and after treatment (,s/分)
①P<0.01,与治疗前比较;②P<0.05,与安慰针+育阴丸组比较;③P<0.05,与单纯电针组比较
组别电针+育阴丸组安慰针+育阴丸组单纯电针组Z P<0.001<0.001<0.001 N/例28 29 18治疗前16.79±2.38 18.34±3.03 16.89±2.56治疗后23.21±1.73①20.52±2.05①21.83±1.79①差值6.43± 2.55②③2.17±1.23 4.94±1.06②-4.558-4.689-4.689
2.2 3组患者治疗前后血清VEGF水平比较 表2结果显示:治疗前,3组患者血清VEGF水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者血清VEGF水平均较治疗前明显升高,差异均有统计学意义(P<0.01)。说明电针联合育阴丸、单纯育阴丸以及单纯电针治疗均可不同程度改善患者血清的VEGF水平。进一步组间两两比较分析可知,电针+育阴丸组患者血清VEGF水平的改善程度明显优于其他两组(P<0.05),单纯电针组患者血清VEGF升高程度又明显优于安慰针+育阴丸组(P<0.05)。
2.3 安全性评价 治疗过程中,3组患者均无明显不良反应发生,血、尿、大便常规和心电图、肝肾功能检查均无异常变化。
表2 3组患者治疗前后血清VEGF水平比较Table 2Comparison of serum VEGF level in the 3 groups before and after treatment[,ρ/(ng·L-1)]
表2 3组患者治疗前后血清VEGF水平比较Table 2Comparison of serum VEGF level in the 3 groups before and after treatment[,ρ/(ng·L-1)]
①P<0.01,与治疗前比较;②P<0.05,与安慰针+育阴丸组比较;③P<0.05,与单纯电针组比较
组别电针+育阴丸组安慰针+育阴丸组单纯电针组t P<0.001<0.001<0.001 N/例28 29 18治疗前60.30±12.35 59.89±7.92 60.13±13.18治疗后152.92±10.60①121.74±9.84①130.35±10.95①差值92.62± 2.95②③61.85±4.06 70.22±3.87②-165.95-82.022-77.020
3 讨论
卵巢是女性最重要的内分泌器官,其储备功能直接影响和反映女性的生育能力。卵巢血管的结构及其微循环的血流是影响卵巢功能的两大重大因素[10]。VEGF[11-12]是高度特异性的血管内皮细胞生长因子,目前被认为是最强的促血管生成因子之一,能够参与调控胚胎发育期血管网络的形成,促进内皮细胞的增殖,增加微血管通透性,改变细胞外基质,维持血管生成等作用。此外,VEGF在卵巢内周期性表达,促进卵泡周围和黄体内毛细血管生成并影响其通透性,一方面促进卵泡和黄体发育,另一方面调节卵巢内血流,使卵巢保持正常周期性内分泌功能[13]。VEGF值与卵巢功能呈正相关性,是综合判断卵巢储备功能的重要指标。规律的月经常是女性生殖功能成熟的标志,月经的正常与否与卵巢功能紧密相关。而月经量的减少是困扰卵巢储备功能下降(DOR)女性的常见症状,也是临床治疗过程中改善最显著的症状之一。DOR时卵巢低反应,患者的促性腺激素无法做出正常反应,导致体内的雌激素及促性腺激素水平处于异常状态,从而导致患者月经量减少,甚至不孕[14]。本研究中,电针联合育阴丸可以明显改善患者月经状况,上调VEGF,缓解临床症状。
西医治疗DOR多选用激素替代治疗、诱导排卵、辅助生殖技术、免疫抑制剂治疗,但激素药物使用有禁忌证,且有增加子宫内膜疾病和乳腺疾病的风险;诱导排卵治疗存在连续多次用促排卵治疗,过多消耗卵泡,导致卵巢储备功能进一步下降,甚至出现POF;注射免疫抑制剂在临床上有严重的并发症[15],因此目前急需多角度认识,多疗法结合,个体化医治DOR。
祖国医学在改善卵巢储备功能方面,其机制研究目前已经越来越深入,并且在临床上已经取得了很大的成就,为临床治疗提供了理论支持[16]。程大梅等[17]通过实验表明育阴灵可以调节下丘脑—垂体—卵巢轴的功能。牛永琴等[18]的研究结果表明针灸可以有效治疗DOR,改善患者临床症状,预防和延缓POF的发生。近年来,针药联合治疗DOR已经成为研究的热点。有研究[19]表明,针药联合治疗可以进一步提高卵巢内分泌功能、抑制卵巢细胞凋亡和自身免疫反应,继而促进卵泡发育成熟,增强卵巢储备功能,改善DOR患者临床症状。
本研究中所使用的育阴丸为黑龙江中医药大学附属第一医院院内制剂,组成成分为熟地黄、龟板、山茱萸、白芍、续断、桑寄生、山药、杜仲、牛膝、牡蛎、海螵蛸等,全方诸药合用,共奏补益肝肾、滋阴潜阳之功效。现代药理学研究[20-24]表明,山药、续断、桑寄生、杜仲、白芍、牛膝等中药可以明显改善卵巢储备功能,缓解DOR患者盗汗、心烦等围绝经期的症状,同时牛膝能改善卵巢血液循环,促进卵泡的生长和发育,并且具有轻微雌激素样作用。本研究所选用的穴位关元、归来、子宫、中极、足三里、太溪、三阴交、太冲等,具有补益气血,畅达全身之气血,充养胞宫、胞脉等作用;现代研究[25-26]表明,针灸相关穴位可以有效延缓卵巢的衰老,调整下丘脑—垂体—性腺轴功能,延缓子宫退行性变,改善神经内分泌功能,从而改善患者临床症状。
本研究结果表明,针刺联合育阴丸可显著改善DOR患者的临床表现,改善患者月经情况,上调VEGF水平,改善卵巢组织的局部血液循环情况,从而改善衰退卵巢的血供情况,提高衰减卵巢的反应性,调节储备功能下降的卵巢,缓解患者临床不适,且具有安全指数高,毒副反应小的优点,值得临床进一步推广应用。但本研究尚未对针刺联合育阴丸改善DOR的具体作用机制探查清楚,还有待进一步深入研究来加以完善。