补肾活血法分期治疗联合宫腔灌注对重度宫腔粘连术后子宫内膜容受性及妊娠结局的影响

汤锶锶， 翁双燕

（重庆市中医院，重庆 400021）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是由于子宫内膜基底层受到刮宫术、流产术等宫腔操作损害，进而产生宫腔前、后壁粘连的一种病理现象[1]。IUA通常表现为经量过少或闭经，亦有不孕、反复流产等不良后果，其对育龄妇女的生育能力具有一定的危害性[2]。相关研究[3]表明，患者行宫腔粘连术后，IUA特别是重度IUA发生率较高。目前，临床上主要通过放置节育环及雌激素周期治疗来促进子宫内膜的修复，但该方法对重度IUA的有效率低于50%[4]。为此，寻找更好的预防粘连措施，对提高宫腔粘连术后效果具有重要意义。本研究以135例重度IUA患者作为研究对象，探讨补肾活血法联合宫腔灌注的治疗效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取重庆市中医院2012年1月～2017年6月收治的135例有生育要求的重度IUA患者为研究对象。所有患者均行宫腔粘连电切术+宫腔球囊置入术，并均由同一医师完成。采用随机数字表将患者随机分为对照组68例和观察组67例。本研究获得重庆市中医院伦理委员会的审核批准，而且所有患者及其家属均对本研究知情并签署相关同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均符合《妇产科学》[5]、《实用中医妇科学》[6]、美国生育协会（AFS）关于重度IUA的诊断与分类标准[7]；②年龄18周岁以上；③意识清晰；④月经规则；⑤无肝肾功能异常或肿瘤疾病；⑥无严重凝血功能障碍；⑦无其他内分泌疾病；⑧无药物过敏；⑨无生殖系统缺陷或畸形；⑩近3个月内无服用激素类药物。

1.2.2 排除标准 ①月经不规则的患者；②合并有严重的心脑血管疾病或肝肾功能异常的患者；③合并有严重凝血功能障碍的患者；④合并有肿瘤、糖尿病、甲状腺疾病、库欣综合征等疾病的患者；⑤生殖系统畸形、结核的患者；⑥过敏体质或对本研究药物过敏的患者；⑦研究过程中失访的患者；⑧依从性差，未按规定接受治疗，从而影响疗效判定的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方式及宫腔灌注 （1）手术方式：所有患者均给予宫腔粘连电切术+宫腔球囊置入术治疗。（2）宫腔灌注：患者均于手术结束时，将2.5 mL透明质酸钠注入宫腔进行宫腔灌注治疗。（3）术后处理：术后均给予连续服用抗生素3～5 d，并随访12个月。

1.3.2 对照组 给予西医常规治疗。术后次日起连续21 d口服戊酸雌二醇（补佳乐）3 mg，每天3次；从第16天开始增加口服地屈孕酮（达芙通）10 mg，每天1次，至月经来潮停药。月经结束后第5天重复上述用药，连续治疗3个月经周期。

1.3.3 观察组 于术后第2天开始给予补肾活血法分期治疗。处方组成：（1）经前期：益母草20 g，熟地黄12 g，牛膝12 g，巴戟天10 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁6 g，桂枝6 g，红花5 g，14剂。（2）经期：益母草20 g，熟地黄12 g，路路通10 g，桃仁10 g，当归10 g，蒲黄10 g，川芎 10 g，莪术 10 g，醋香附 10 g，7 剂。（3）经后期：丹参20 g，酒黄精12 g，菟丝子10 g，沙苑子10 g，女贞子10 g，醋香附10 g，覆盆子10 g，茯苓10 g，7剂。连续治疗3个月经周期。

1.4 观察指标

1.4.1 子宫内膜情况 采用B超检查2组患者治疗3个月经周期后第1个排卵日的子宫内膜厚度及内膜容积；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测2组患者排卵日的血清Glycodelin-A水平。

1.4.2 子宫动脉及内膜血流参数 所有患者卵泡发育监测始于治疗3个月经周期后第8天，以超声显示成熟卵泡消失为排卵日。所有患者于排卵日行彩色多普勒超声检查，观察阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、血流指数（FI）、血管化指数（VI）以及血管化血流指数（VFI）。

1.4.3 子宫内膜组织Smad2、Smad3及Smad下游分子水平测定 治疗前及治疗3个月经周期后的排卵日采集50 mg子宫内膜组织，加入0.3 mL生理盐水，研磨，并以12 000 r/min离心15 min，得上清液。采用ELISA试剂盒测定Smad2、Smad3及Smad下游分子（uPA、PAI-1、ADAM15及ADAM17）表达水平。

1.4.4 血清学指标检测 治疗前及治疗3个月经周期后的排卵日晨起空腹采血5 mL，以3 000 r/min离心5 min得血清。采用ELISA法测定转化生长因子β1（TGF-β1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、结缔组织生长因子（CTGF）、血管内皮生长因子（VEGF）及胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平。

1.4.5 妊娠结局 随访12个月，观察2组患者的受孕人数及妊娠成功情况。

1.5 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者失访情况及基线资料比较 本研究135例患者中，失访8例，完成12个月随访127例，其中对照组64例，观察组63例。对照组患者的年龄为（23.58±3.36）岁；体质量指数为（21.85±1.13）kg/m2；月经周期为（25.21 ± 1.18）d；宫腔操作次数为（3.2±0.6）次；术前AFS评分为（10.29±0.82）分；闭经31例，经量过少33例；16例合并宫颈管粘连。观察组患者的年龄为（23.61±3.29）岁；体质量指数为（21.71±1.30）kg/m2；月经周期为（25.25±1.10）d；宫腔操作次数为（3.2±0.8）次；术前AFS评分为（10.24±0.89）分；闭经30例，经量过少33例；17例合并宫颈管粘连。2组患者的年龄、体质量指数、月经周期、宫腔操作次数等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗后排卵日子宫内膜厚度、容积及血清Glycodelin-A水平比较 表1结果显示：治疗3个月经周期后，观察组患者的子宫内膜厚度及血清Glycodelin-A水平均明显高于对照组（P＜0.05或P＜0.01）；而2组患者的子宫内膜容积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 2组患者治疗后子宫动脉及内膜血流参数比较 表2结果显示：治疗3个月经周期后，观察组患者的动脉血流参数RI及PI均明显低于对照组，内膜血流参数VI、FI及VFI均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组患者治疗后排卵日子宫内膜厚度、容积及血清Glycodelin-A水平比较Table 1 Comparison of endometrial thickness，endometrial volume and serum glycodelin-A level in the two groups on ovulation day after treatment（）

表1 2组患者治疗后排卵日子宫内膜厚度、容积及血清Glycodelin-A水平比较Table 1 Comparison of endometrial thickness，endometrial volume and serum glycodelin-A level in the two groups on ovulation day after treatment（）

①P＜0.05，②P＜0.01，与对照组比较

组别观察组对照组N/例63 64 t P Glycodelin-A[ρ/（ng·mL-1）]1.45±0.32②0.61±0.15 5.566 0.000--内膜厚度（d/cm）0.92±0.14①0.65±0.19 3.728 0.012内膜容积（V/mL）2.54±0.48 2.42±0.53 0.860 0.239

2.4 2组患者治疗前后内膜组织Smad表达水平比较 表3结果显示：治疗前，2组患者的Smad2、Smad3、uPA、PAI-1、ADAM15及ADAM17表达水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的uPA表达水平均较治疗前明显升高（P＜ 0.05），Smad2、Smad3、PAI-1、ADAM15及ADAM17表达水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对uPA表达水平的升高作用及对Smad2、Smad3、PAI-1、ADAM15、ADAM17表达水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2组患者治疗后子宫动脉及内膜血流参数比较Table 2 Comparison of uterine artery blood flow parameters and endometrial blood flow parameters in the two groups after treatment （）

表2 2组患者治疗后子宫动脉及内膜血流参数比较Table 2 Comparison of uterine artery blood flow parameters and endometrial blood flow parameters in the two groups after treatment （）

①P＜0.01，与对照组比较

组别观察组对照组内膜血流参数N/例63 64 t P VFI 1.13±0.25①0.87±0.13 7.375 0.000--动脉血流参数RI 1.05±0.12①1.23±0.19 3.826 0.010 PI 1.35±0.16①1.93±0.27 6.117 0.000 VI 3.58±0.60①2.20±0.37 6.903 0.000 FI 27.82±3.53①22.92±4.15 7.164 0.000

表3 2组患者治疗前后内膜组织Smad表达水平比较Table 3 Comparison of endometrial Smad expression levels in the two groups before and after treatment （）

表3 2组患者治疗前后内膜组织Smad表达水平比较Table 3 Comparison of endometrial Smad expression levels in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

项目Smad2[ρ/（ng·mL-1）]t P Smad3[ρ/（ng·mL-1）]uPA[ρ/（pg·mL-1）]PAI-1[ρ/（pg·mL-1）]ADAM15[ρ/（pg·mL-1）]ADAM17[ρ/（pg·mL-1）]0.380 0.000 0.213 0.000 0.612 0.000 0.503 0.000 0.211 0.027 0.436 0.030时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（N=63例）67.23±9.18 22.36±3.42①3.15±0.60 0.93±0.12①103.57±15.53 234.92±35.92①25.92±3.54 10.17±1.82①9.25±1.05 3.04±0.54①17.85±2.69 5.27±0.75①对照组（N=64例）66.92±9.31 40.17± 6.67①③3.17±0.62 1.65± 0.27①③103.72±15.23 162.82± 22.42①③26.01±3.42 17.92± 2.25①③9.28±1.17 5.92± 0.72①②17.95±2.89 9.51± 1.18①②0.615 8.117 0.722 5.206 0.443 7.115 0.480 6.228 0.816 3.115 0.558 3.025

2.5 2组患者治疗前后血清Smad相关细胞因子含量比较 表4结果显示：治疗前，2组患者血清TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清 TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对血清 TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

2.6 2组患者的妊娠结局比较 表5结果显示：随访12个月，2组患者的受孕人数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组患者的妊娠成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组患者治疗前后血清Smad相关细胞因子含量比较Table 4 Comparison of serum contents of Smad cytokines in the two groups before and after treatment[，ρ/（ng·mL-1）]

表4 2组患者治疗前后血清Smad相关细胞因子含量比较Table 4 Comparison of serum contents of Smad cytokines in the two groups before and after treatment[，ρ/（ng·mL-1）]

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

t P 0.751 0.033 0.482 0.000 0.259 0.000 0.652 0.000 0.370 0.000项目TGF-β1 VEGF CTGF IGF-1 TNF-α时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（N=63例）3.35±1.02 1.65±0.57①47.92±6.78 19.32±2.51①25.45±4.27 9.36±1.17①17.89±3.17 5.35±0.95①72.37±9.65 24.56±4.71①对照组（N=64例）3.37±0.98 2.15±0.90①②48.06±6.82 28.46±4.17①③25.51±4.52 14.32±1.90①③18.02±3.01 13.37±1.85①③72.52±9.17 42.53±7.58①③0.283 2.872 0.508 9.117 0.722 5.447 0.334 7.043 0.626 8.553

表5 2组患者的妊娠结局比较Table 5 Comparison of pregnancy outcome in the two groups after follow-up [n/例（p/%）]

3 讨论

宫腔粘连（IUA）为创伤、感染等原因造成子宫黏膜基底层细胞受损，子宫壁粘连，导致宫腔形态异常的一种疾病，常表现为月经过少、继发性闭经、继发不孕、复发性流产等。西医多采用术后联合口服激素类药物治疗，虽近期疗效确切，但容易出现肝肾功能损害、性激素紊乱、妇科激素依赖性肿瘤的发生等副作用，以及术后极易复发等缺点，对生育力的改善并无明显助益[8-9]。近年来，辅助生殖技术、试管婴儿技术的发展对输卵管性不孕或排卵障碍性不孕日趋成熟稳定，但对于宫腔因素造成的不孕仍未能从根本上有效提高成功受孕率[10]。IUA特别是重度IUA已严重影响了育龄妇女的生殖健康和生活质量。

中医学并无IUA病名，但根据其病症要点可将其归属于“月经过少”“闭经”“不孕症”等范畴。王肯堂提出：“经水湿少，为虚为湿”。由此可知，古人对本病的认识多从肾虚、湿滞方面考虑。《黄帝内经》云：“人有堕坠，恶血留内”。说明瘀血内停是月经过少、闭经的重要病机。《济阴纲目》亦曰：“小产重于大产。盖大产如粟熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断其根蒂也”。明确指出宫腔手术操作损伤冲任胞宫，致血瘀内阻，经来量少。由此可见，历代医家观点中对于月经过少、闭经的病因病机大致归纳为以肾虚、血瘀为主。目前，大多中医学者也认为IUA的主要病因病机以肾虚血瘀为主，同时我们的临床观察发现，加入祛瘀生新之药，能起到有效软化疤痕，抑制纤维化和增殖内膜的效果[11]。本研究中，分期服用补肾活血方，顺应了女子月经阴阳变化规律。经前期属于女子月经的阳长期，阴血已足，阳气增长，采用熟地黄、巴戟天等具有补肾阴肾阳之药，配合当归、桃仁、桂枝、红花、川芎等活血通经。经期用益母草、莪术、当归、蒲黄、川芎、桃仁、路路通活血化瘀、通经，促使剥脱子宫内膜，生新血。经后期用覆盆子、女贞子、沙苑子、菟丝子、酒黄精等滋肾养精，可恢复阴血。相关研究表明，沙苑子、菟丝子、覆盆子等可产生类雌激素样作用，促进内膜增生[12]。另外，当归、红花等活血类药有增加内膜血流和营养内膜的作用[13]。

本研究结果显示，观察组的RI和PI均低于对照组，而VI、FI和VFI均高于对照组，表明补肾活血法联合宫腔灌注能较好地改善重度IUA的血流灌注，从而有利于组织修复。另外，本研究中，观察组排卵日子宫内膜厚度及妊娠成功率均高于对照组，表明补肾活血法联合宫腔灌注能提高子宫内膜厚度，提高妊娠成功率。相关研究[14]表明，Smad信号通路中的Smad2及Smad3与IUA的发生密切相关。另有研究[15]表明，IUA组织中，Smad2及Smad3高表达，且能沉积细胞外基质（extracellular matrix，ECM）。在本研究中，观察组治疗后Smad2及Smad3表达水平均低于对照组，表明补肾活血法联合宫腔灌注能够有效降低Smad2及Smad3表达水平，从而削弱ECM沉积，进而降低IUA的再次发生。

Smad介导的信号通路复杂，多种蛋白酶与ECM沉积相关。uPA可激活纤溶酶原，降解多种ECM成分。uPA的一种抑制分子是PAI-1，其可抑制ECM降解过程。Smad2、Smad3可促进uPA，而抑制PAI-1，从而抑制IUA的形成。另外，Smad2、Smad3可促进ADAM15、ADAM17表达。本研究结果发现，补肾活血法联合宫腔灌注的uPA表达水平明显高于对照组，而PAI-1、ADAM15及ADAM17的表达水平明显低于对照组。

此外，Smad2及Smad3也调节了多种细胞因子的合成和分泌。TGF-β1是纤维化发生发展中的关键启动因子，Smad蛋白是TGF-β1作用的直接底物，TGF-β1与特异性受体结合激活 TGF-β1/Smad信号通路，促使成纤维细胞增殖和ECM沉积，诱导组织纤维化[16]。VEGF、CTGF可促进结缔组织和ECM沉积作用。IGF-1可促进ECM分泌。TNF-α可通过炎症反应影响内膜修复。本研究发现，观察组治疗后TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α表达水平均明显低于对照组，表明补肾活血法联合宫腔灌注可有效影响Smad2、Smad3及其相关分子的表达。

综上所述，补肾活血法联合宫腔灌注可有效改善重度IUA患者术后子宫内膜容受性，提高妊娠成功率。