发生于肺叶间裂隙的肺错构瘤1 例临床病理分析和文献复习

焦俊霞，叶晓霞

肺错构瘤（pulmonary hamartoma）是肺部发生的良性肿瘤之一，按发生部位不同分为：肺实质内型、支气管内型，但发生于肺叶间裂隙的肺错构瘤罕见，临床及影像学易将其误诊为周围型肺癌。现将1 例肺叶间裂隙错构瘤临床病理分析如下，并进行文献复习。

1 资料与方法

1.1 一般资料 女，51 岁。10 年前发现左下肺占位，CT 示直径3 cm，未予重视。近期（具体日期不详）于外院行胆囊切除术，期间胸部CT 示左下肺占位，直径约8 cm，呈囊实性。病人无明显咳嗽、咳痰、发热等症状。病人因左下肺病灶明显增大，于2018 年11 月15 日入住马鞍山市中心医院胸外科。临床医生初步诊断为“左下肺占位：肺癌？肺炎性假瘤？肺结核？肺脓肿？”

1.2 方法 临床检查方法：胸部CT 示左下肺门旁见一以纤维脂肪密度为主结节，考虑畸胎瘤可能（图1）。X 线结果示左侧肺门旁见一类圆形软组织密度影，阴影密度较均匀，大小约5 cm×6 cm，边缘较清晰，未见明显空洞或钙化灶，余肺野未见异常。

手术方法：术前完善相关检查，于2018年11月19 日拟行胸腔镜肺叶楔形切除。术中发现肿块位于左肺上叶与下叶叶间裂隙内，与上下肺粘连，易剥离，遂行单纯性肿块切除。术中送冰冻快速。

冰冻快速剩余手术标本以4%甲醛溶液固定、石蜡包埋、4 μm 厚切片，行苏木精-伊红（HE）染色及免疫组织化学染色。免疫组织化学染色采用S-P法，检测肿瘤细胞结蛋白（Desmin，克隆号D33），平滑肌肌动蛋白（SMA，克隆号1A4），天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A，多克隆），甲状腺转录因子-1（TTF-1，克隆号8GTG3/1），细胞增殖活性抗原Ki-67蛋白（克隆号MIB-1）的表达。所用抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

2 结果

2.1 巨检 送检标本呈多结节状，局部表面尚光滑，有包膜，大小5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，切面灰白灰黄色（以灰黄色为主），局部有粘滑感（图2）。

2.2 术中冰冻结果 左肺叶间裂隙：间质富含黏液、软骨、梭形细胞的肺肿瘤，细胞分化尚好，未见明确恶性依据，考虑肺良性肿瘤。

2.3 术后常规病理 镜检见分化良好的纤维样梭形细胞，呈束状、旋涡状交错排列（图3A）；梭形细胞束之间穿插着少量腺管状或裂隙状结构，周围无促纤维间质反应（图3B）；分化良好的软骨组织、脂肪组织（图3C）。免疫组织化学标记：漩涡状、束状梭形细胞Desmin（+）（图3D），SMA（+）；腺样/裂隙样结构TTF-1（+）（图3E），Napsin A（+）；Ki-67（+，约1%）（图3F），形态学及免疫组织化学符合肺叶间裂隙错构瘤。

3 讨论

错构瘤是一种由成熟的脂肪、血管、平滑肌、纤维、软骨和淋巴等组织形成的瘤样畸形，界限清楚，属于胚胎间叶成分［1］，可发生于多个部位器官。错构瘤的种类较多，常见的有肾错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤）、乳腺错构瘤（乳腺小叶脂肪形成）、婴儿肝脏（间叶性错构瘤）及肺错构瘤等，不同部位的错构瘤有其不同的病理学改变。其中，肺错构瘤是最常见的良性肺肿瘤，占全部肺良性肿瘤的75%［2］。

文献报道的肺错构瘤大多为肺实质内型和支气管内型，其中以肺实质内型多见，支气管内型极为少见仅占1.4%～10.0%［3-4］。王蔚等［5］报道的36例肺错构瘤，其中35例为肺内型（97.2%），仅1例为支气管内型（2.8%）。肺错构瘤不仅发生于肺组织实质内，也可发生胸腔其它部位。张运曾等［6］报道1例发生于纵膈的错构瘤。本研究错构瘤发生于肺叶间裂隙较为罕见，同时具有常见肺错构瘤的病理学特点。

与常见肺错构瘤相比，本研究肺叶间裂隙错构瘤有以下临床及病理学改变。（1）瘤体位于肺叶间裂隙，呈结节状，有包膜，手术易行单纯性瘤体切除。而常见肺错构瘤瘤体位于支气管内或肺实质内，与周围肺组织分界清楚，但无包膜；临床医生多采取单纯性瘤体切除或肺叶楔形切除，熊焱正等［7］研究报道采用单孔胸腔镜手术治疗肺部疾病69 例病人中，4例为肺错构瘤，其中1例采用肺叶切除，3例采用肺局部切除。（2）病理学改变与常见肺错构瘤相似：①常见肺错构瘤主要由数量不等的纤维结缔组织、平滑肌、软骨、骨和非肿瘤性分支状裂隙上皮成分等混合构成［8］。本病例主要由增生的平滑肌细胞、成熟的脂肪组织、软骨组织及黏液基质构成，可见裂隙状腺管结构，细胞无明显异型性，与文献报道基本一致。②免疫表型：肺错构瘤梭形细胞弥漫表达desmin和SMA，示梭形细胞为平滑肌细胞；裂隙状腺上皮表达广谱细胞角蛋白（CKpan）和TTF-1，示呼吸性上皮内陷［9］。本组病例：旋涡状、束状梭形细胞；腺样/裂隙样结构上皮免疫表型与文献报道一致；Ki-67表达指数很低，提示肿瘤细胞增殖不活跃，组织细胞形态学及免疫表型均符合肺错构瘤，但瘤体位于左肺叶间裂隙，此部位发生肺错构瘤尚未见文献报道。本课题组推测肿瘤随呼吸运动移行至叶间裂隙或来源于肺胸膜间叶组织。③未见特征性临床症状：虽然瘤体较大，压迫肺实质终末细支气管，但未引起明显反复咳嗽、咳痰、咯血及喘息等临床症状。常见的肺错构瘤，一般无明显特征性临床症状，偶有文献报道可发生大咯血和顽固性咳嗽［10］。④影像学改变：肺部X线结果示左侧肺门旁见一类圆形软组织密度影，阴影密度较均匀，边缘较清晰，未见明显空洞或钙化灶。本病例X 线未见肺错构瘤的特异性影像学“爆米花”样钙化［11］。肺部CT结果示左下肺门旁见一以纤维、脂肪密度为主结节。文献报道肺错构瘤CT 测得脂肪成分是诊断错构瘤的主要指标之一［12］。熊明等［13］研究报道，12例肺错构瘤病人中，66.67%（8 例）可测得明显脂肪成分；而袁芸芸、徐钰［14］研究报道，24例周围型肺错构瘤病人中，仅20.8%（5例）显示有软组织成分及脂肪密度成分。由此看来，“爆米花”样钙化、测得脂肪成分等影像学特点，可供临床医生参考，并不能作为错构瘤的特征性改变。最终还需手术完整切除瘤体并进一步送检病理确诊。

从病理学角度，肺叶间裂隙错构瘤需与以下肺部疾病进行鉴别。（1）畸胎瘤：是一种生殖细胞肿瘤，其镜下可见分化成熟的脂肪组织、软骨及平滑肌等间叶组织，还可见鳞状上皮、汗腺、毛发、皮脂腺等上皮组织［15-16］；而错构瘤一般不会出现呼吸型上皮之外的上皮组织，两者容易鉴别。（2）炎性假瘤：一般位于肺实质内，病变组织具有多形性，含有多少不等的肉芽组织，增生的成纤维细胞排列成条索状，间质内较多浆细胞，淋巴细胞浸润，可见残存的挤压变形的肺泡腔，缺乏平滑肌组织及软骨组织；免疫组织化学梭形细胞不表达SMA，Desmin。（3）平滑肌瘤：平滑肌细胞排列成旋涡状，免疫组织化学表达SMA［17］，但其间叶成分单一，没有软骨、脂肪、黏液基质，缺乏裂隙状呼吸型上皮，需结合病史排除子宫平滑肌瘤的肺转移后，考虑肺原发平滑肌瘤。（4）孤立性纤维性肿瘤：纤维组织排列呈车辐状、席纹状，可见鹿角状血管，间质富含胶原；免疫组织化学标记跨膜糖蛋白CD34、信号转导与转录活化因子6（STAT6）阳性［18-19］，瘤体内没有下陷的裂隙状呼吸型上皮。（5）肺脂肪瘤：胸部CT多表现为类圆形、脂肪密度软组织影。病理检查：瘤体主要由成熟的脂肪细胞，少量纤维组织构成，一般无下陷的裂隙状呼吸型上皮、软骨组织及平滑肌组织。（6）肺纤维腺瘤或腺纤维瘤：其形态与发生在乳腺的纤维腺瘤相似，瘤体由腺样、分枝状、裂隙状腺体和梭形纤维间质构成，呈分叶状结构，腺腔周围的梭形细胞相对较丰富，间质疏松、黏液变性或局灶玻璃样变性。免疫表型：腺上皮细胞表达CKpan和TTF-1；梭形细胞表达波形蛋白（vimentin），而不表达CD34、SMA及抗凋亡蛋白BCL-2［20］。

肺叶间裂隙错构瘤为良性肿瘤，且肿块位于左肺上叶与下叶叶间裂隙内，易剥离，行单纯性肿瘤手术切除，最大限度保留病人的肺组织功能。本研究病例从发现肿瘤（左下肺占位）到手术，随诊10 年，影像学对比瘤体增大，但生长缓慢。术后随访5 个月，病人一般情况良好，至今未见复发和转移。

文献报道的肺错构瘤发生部位为肺实质内和支气管内，具有相对特异的病理学特征和影像学特征；本研究病例虽然发生在肺叶间裂隙，但是具有常见肺错构瘤的病理学特征和一些影像学特征。由于文献报道的肺错构瘤均为小样本或单个病例报告，其临床及影像学特征、肿瘤起源、治疗与长期预后，有待大样本病例统计。

图1 胸错构瘤胸部CT示左下肺占位，卵圆形，边缘光滑图2 胸错构瘤巨检：A示瘤体呈结节状，表面光滑，大部分有包膜；B示切面以灰黄色为主，局部黏滑感图3 胸错构瘤术后常规病理图（HE＋免疫组织化学S-P法×200）：A示排列呈漩涡状的平滑肌细胞，黏液基质，脂肪细胞；B示黏液基质，成熟脂肪细胞，裂隙状腺体；C示软骨样组织，脂肪组织；D示旋涡状梭形细胞Desmin（+）；E示裂隙状腺体TTF-1（+）；F示肿瘤组织内Ki-67指数很低