大脑中动脉动脉瘤破裂伴颅内血肿致脑疝的急诊手术治疗

黄永旺 朱 雷 莫万彬 唐乐剑 王文波 丁乙夫 杨保华

颅内动脉瘤破裂通常表现为蛛网膜下腔出血，部分伴颅内血肿形成并以大脑中动脉动脉瘤破裂出血的病人多见。伴颅内血肿的颅内动脉瘤病人的致残率、病死率更高[1，2]。2015年5月至2018年5月收治11例大脑中动脉动脉瘤破裂伴颅内血肿致脑疝，通过多学科联合救治，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11例中，男4例，女7例；年龄37～69岁，平均47.9岁；伴高血压病4例、糖尿病1例。

1.2 临床表现 均以突发头痛起病，急诊入院，其中10例就诊已出现偏瘫、意识障碍，5例单侧瞳孔扩大，1例双侧瞳孔扩大。术前单瞳孔散大7例，双瞳孔散大但无循环和呼吸衰竭4例；术前Hunt-Hess分级Ⅳ级7例，Ⅴ级4例。

1.3 头颅CT和CTA检查 11例均急查头颅CT、CTA，均未查DSA。CT显示侧裂及颞叶血肿11例（图1），额叶血肿3例，均有蛛网膜下腔出血；出血量25～65 ml；伴中线结构及脑室受压变形、移位。CTA明确诊断大脑中动脉动脉瘤11例。

1.4 治疗方法

1.4.1 急诊救治 与急诊科、放射科、手术室麻醉科制定“颅内动脉瘤破裂出血并脑疝病人的多学科联合救治方案”。急诊接诊后，快速采集病史并进行体格检查，如果高度怀疑脑血管意外，给予20%甘露醇注射液250 ml快速静滴降颅内压，按术前抽血送检、备血；急送头颅CT检查，扫描完成，放射科医师立即阅片，如为侧裂区血肿伴蛛网膜下腔出血，则进一步行头颅CTA检查，并请神外医师会诊，快速完善术前准备，然后经“绿色通道”直送手术室，快速麻醉后开颅手术。从就诊到手术室接受麻醉耗时30～40 min。

1.4.2 手术治疗 11例均行急诊手术。全部行血肿侧扩大翼点入路，取颞肌筋膜减张缝合硬脑膜（边剪开边减张缝合），缓解颅内压后，再沿蝶骨嵴U形剪开硬脑膜；经颞上回皮层造瘘，用双极电凝分割、清除部分血肿，切除部分颞极，分离颈动脉池、视交叉池等，暴露颈内动脉末端、M1段近端，备术中临时阻断。沿颈内动脉向远端分离，顺行或顺行逆行结合分离侧裂并清除术野血肿，减少牵拉脑组织，保护侧裂静脉及大脑中动脉穿支、分支，分离瘤颈后夹闭，复杂动脉瘤予塑形后夹闭瘤颈。11例均去骨瓣减压。2例术中因牵拉致额叶血肿，及时清除血肿。

2 结果

全部病人从瞳孔变化到急诊开颅均小于70 min，均成功夹闭动脉瘤、清除血肿并去骨瓣减压，位于大脑中动脉分叉部10例，M2段近端1例。术后出现脑梗死3例（颞叶1例，基底节区1例，额叶、颞叶及基底节区1例）。术后11例复查头颅CTA，5例复查DSA，显示瘤颈完全夹闭7例，瘤颈残留2例，大脑中动脉下干闭塞1例，载瘤动脉狭窄1例。术后并发大面积脑梗死导致死亡1例（术前单瞳孔散大）；存活10例术后随访3个月至2年，按GOS评分：恢复良好2例，中残3例，重残2例，植物生存3例。

3 讨论

脑疝病人手术减压越快越好，一般认为在瞳孔散大2 h内手术，预后较好。本文11例从瞳孔变化到急诊开颅手术均小于70 min，获得较好的疗效，考虑与及时手术减压、缓解脑疝有关。至于术前头颅CTA检查，不少报道认为由于病情危急，在头颅CT检查后来不及再行头颅CTA检查，而紧急施行开颅探查、动脉瘤夹闭术[3～5]。头颅CTA检查耗时短，仅需几分钟，带骨骼的血管成像有利于动脉瘤的定位[6]。术中单纯靠头颅CT指导，无法掌握动脉瘤位置、形态等，使手术风险增大，并发症增多，因此术前应尽可能行头颅CTA检查。但是，很多时候无法完成，因为急诊医师及放射科医师对此病认识不足，不能在第一时间行头颅CTA检查，延误了时间[7]。鉴于此，我们采取多科协作，与急诊科、放射科、手术室麻醉科制定了“颅内动脉瘤破裂出血并脑疝患者的多学科联合救治方案”。本文11例均在完成头颅CT后决定行头颅颈部CTA检查，所增加时间不超过10 min，没有因此造成病情发生明显变化，因此，多学科联合抢救方案可保术前准备高效进行，有助完善CTA检查，降低手术风险。

手术主要目的是快速降低颅内压，缓解脑疝；同时夹闭动脉瘤，预防再次出血。确保充分减压，骨窗平颅中窝底，充分咬除蝶骨嵴；快速开颅，术中颅内压高，硬脑膜张力大，贸然剪开硬脑膜容易出现急性脑膨出、诱发颅内动脉瘤破裂出血等危险，为此，我们采用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜逐步降低颅内压、缓解脑疝后，再剪开硬脑膜进行颅内操作。由于脑肿胀，脑压高，侧裂紧张，分离较困难，损伤大，应进一步降低脑压，再分离侧裂，可穿刺侧脑室释放脑脊液，也可以切除额极、颞极减压，再就是切开颞上回皮层进入血肿腔，清除部分血肿，并切除部分颞极，能有效降低颅内压、缓解侧裂挤压，获取满意的手术空间。有报道在打开硬膜前先用脑穿针穿刺抽出部分血肿，然后皮层造瘘，进入血肿腔清除血肿的方法降低颅内压[8]。我们认为此法存在动脉瘤受吸除血肿牵拉而破裂大出血的风险。我们利用双极电凝电凝分块切除血肿，有效避免因吸除整块血肿块导致动脉瘤收牵拉而破裂出血。

总之，大脑中动脉瘤动脉破裂出血致脑疝，应积极尽早手术治疗，采取多科合作救治模式有助高效完成头颅CTA等术前准备，有利手术治疗。