头部、颈部和胸部穿刺伤成功救治1例并文献复习

祝 源 孟 亮 樊 文 王跃飞 涂 勤 曾 浪 马廉亭 向伟楚

颈部结构复杂，颈部穿刺伤病死率和致残率高，预后主要取决于受伤机制（枪伤/刺伤）、受累组织结构（血管、气管或食管）以及诊断和处理的及时性[1～3]。既往，颈部穿刺伤处理的主要依据是伤口所处的解剖分区[2]，现在越来越多的学者认为这种解剖分区并没有多少临床价值[3]。目前，颈部穿刺伤的处理原则已经从颈部伤口强制性手术探查演进到基于CT影像评估的选择性手术[4]。本文报道1例头部、颈部和胸部钢筋穿刺伤，经过术前CT影像评估，选择徒手拔除钢筋，避免了颈部复杂的探查手术。

1 病例资料

61岁女性，因为额部穿刺伤被送到我院急诊科（图1A），致伤物为一根从高空坠下的152 cm长的钢筋。入院时体格检查：血压145/90 mmHg，心率89次/min，呼吸18次/min；神志昏迷，伴喷射样呕吐，不伴咯血和呕血；双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏；穿刺部位头皮挫裂伤伴有毛发、血肿和钢筋等异物，穿刺入口无活动性出血，颈部和胸部无皮下血肿和积气，未扪及捻发音，心音和双侧肺部呼吸音正常。立即静脉给药镇静处理，请消防人员将钢筋截断，体外外露部分剩余15 cm，然后行气管切开术。

入院后，CT平扫示颅内和颈部没有大量出血，三维重建示钢筋穿过额骨、额叶、颅前窝底、筛窦和整个颈部，最后到达前胸壁。CTA检查扫描范围包括主动脉弓以上、头顶以下，示头颈部血管没有异常。利用西门子影像处理工作站影像融合软件，进行容积再现颅骨和钢筋的影像（图1B）、血管影像（图1C），以及钢筋和血管的关系（图1D）。因为金属伪影的影响，CT平扫虽然没有血管漏和血管周围血肿，但不能确定有无血管损伤。CTA检查，显示颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉均没有发现血管撕裂表现（图1C）。融合影像可以清楚地看到穿刺物不在主要血管的周边，而且二者有一段距离，所以，判断没有大血管损伤。

气管插管接呼吸机全麻，胸壁切开2 cm切口，探查发现钢筋的远端是光滑的。徒手缓慢从头部顺行拔出剩余体内的钢筋（体内部分33 cm），心率一度下降至46次/min，钢筋拔出后心率自行恢复至正常，创道有少量出血。重新消毒铺巾，半冠状瓣开颅，行创道清创手术。术中证实没有大血管损伤出血，清除骨折片、毛发、血肿和破碎的脑组织，最后用生物胶封闭前颅窝底创道出口。术后17 d出院，头部伤口甲级愈合，未遗留任何神经功能缺损。

2 讨论

目前，颈部穿刺伤的病死率在3%～6%，其中最主要的并发症是血管损伤，发生率高达25%，一旦发生血管损伤，病死率高达50%[5]。所以，对于颈部穿刺伤，救治第一位是评估大血管的伤情。颈部穿刺伤采取什么治疗策略，除了当地医院的医疗资源和诊疗共识以外，主要的决定因素是病人个体因素，包括临床表现、伤口处的解剖分区和影像学检查结果。

颈部穿刺伤大体可以分为症状性和非症状性。有症状的病人需要尽快进行颈部探查手术；而没有症状的病人可以行CTA和消化内镜检查，甚至吞咽试验等。如果检查提示隐匿性损伤可能，那么病人需要进行探查手术。如果非症状性颈部穿刺伤的病人检查结果为阴性，可以先行观察。提示血管损伤的指标有：活动性出血，血肿扩大/搏动性血肿，杂音（提示颈动脉-颈静脉瘘），脉搏短绌，进行性气道压迫，伤口冒泡，急性局灶性神经功能缺损，大量咯血和吐血，完全气道截断（呼吸窘迫和喘鸣）等。如果病人没有吞咽困难、咯血和吐血，发声正常，X线检查正常，没有听到杂音，没有扪及震颤，安排这类病人进行检查和病情观察是安全的[2，6]。目前，越来愈多的证据支持血流动力学和气道稳定的颈部穿刺伤的病人，采取选择性的非手术治疗。本文病例除了昏迷和呕吐外，血压和呼吸平稳，没有活动性出血，没有皮下血肿和气肿，提示大血管和气道损伤的可能性小，而后续的CT检查验证了我们的判断。

1969年，Monson等[7]首先将颈部分成三个区：Ⅰ区，环状软骨至胸腔入口；Ⅱ区，环状软骨到下颌角；Ⅲ区，下颌角到颅底。这种分区法曾被广泛用于颈部损伤的评估和诊断，外科医生将颈部外伤根据伤口所处的位置进行分类。新的观点认为这种分区法已经不再实用，颈部皮肤的伤口并不能反映深部潜在损伤[8]。

高分辨率CT目前被认为是脑部穿刺伤诊断的金标准，可以快速对颅骨、静脉窦、脑血管、脑实质的损伤细节做出诊断，然而，CT平扫也有缺点，那就是金属伪影。当颈部穿刺伤需要行检查排除血管（颈动脉和椎动脉）、气道（气管）和消化道（食管）损伤时，建议用多排CT作为一个单一的检查来排除这三个系统的损伤[9]。如果穿刺物不在重要的大血管附近，CT平扫（没有CTA）可以排除明显的血管损伤；相反，如果穿刺物在血管结构附近，像内膜掀起来这种小的血管损伤可能会被漏诊。Gracias等[10]认为如果CT平扫示创道远离重要结构，就没有必要性额外行有创检查。

目前，颈部4根血管进行双平板DSA检查是发现颈动脉和椎动脉损伤的金标准，特异性和敏感性接近100%。然而，DSA是有创检查，费用较高，而且还有一定的并发症，例如穿刺部位血肿、假性动脉瘤、对比剂过敏、对比剂肾病和中风等，另外，并不是每一个医院都有DSA设备，最后，DSA费时较多，这一点对于急诊病人尤其不适合。

对于没有症状的颈部穿刺伤，CTA是评估颈部血管结构首要检查，也是目前临床应用最多的检查，敏感性在 90%～100%，特异性在 93%～100%[9，11～15]。CTA提示血管损伤的征象有：血肿，颈动脉鞘周围积气，静脉周围对比剂外溢和穿刺道接近血管等[14]。然而，因为子弹碎片和金属异物造成的伪影，CTA也有1.2%～2.2%的误诊率[16]。另外，CTA还可以用来排除其他损伤，例如气道和消化道损伤，这种“一站式”检查尤其适合于颈部穿刺伤无症状而需要选择性手术处理的病人。CTA应用可以减少颈部探查手术，更为重要的是，可以降低颈部探查手术的阴性率[17，18]。同时，虽然不能避免，CTA可以减少股动脉穿刺血管造影和食管造影[17]。

CT平扫容积再现可以显示骨质结构和穿刺异物的关系，而CTA可以显示颈部血管结构；二者的融合影像可以显示穿刺异物和血管的关系，如果穿刺物距离血管很远，血管损伤的可能性就很小。本文病例钢筋距离颈总动脉，颈内动脉和颈外动脉较远，血管周围没有血肿，结合CTA显示完整的血管结构，我们得出大血管没有损伤的结论。

颈部探查手术，有时非常复杂。为了达到足够的暴露，有时需要切开胸骨和锁骨，甚至打开胸廓。对于颈阔肌已破坏而病情稳定的颈部穿刺伤，传统的颈部探查手术已不适用，原因在于7%～67%的颈部探查手术没有阳性发现[19～21]。目前，新的关注点在于一系列的直接检查，包括血管造影、食管镜和喉镜检查。有将近60%没有进行颈部治疗性手术探查的病人，在观察过程中并没有遗漏损伤被发现[22]。

Cosan等[23]在治疗颈部穿刺伤过程中，用简单的拔出动作徒手将匕首移除体外，当然徒手拔出穿刺物之前，作者做了详细的神经血管评估，确定没有大的血管损伤后才实施拔出动作。另外，穿刺物的外形和结构也是处理颈部穿刺伤要考虑的重要因素[13]。本文病例钢筋呈圆柱形，直径一致，胸壁手术探查提示末端光滑，这样，我们才徒手拔出钢筋，而不用担心拔出钢筋时对周围结构造成二次伤害。

脑脊液漏是颅脑损伤常见并发症[24]。穿刺伤有入口和出口，创道经过脑室、副鼻窦，这些都是伤后发生脑脊液漏的高危因素[13]。脑脊液漏最主要的治疗是探查创道，并严密封闭入口和出口[13]。本文病例术中用胶封闭前颅窝底部的出口，额部头皮严密缝合，术前开放性伤口术后变成一个密闭的腔，防止感染向颅内蔓延。清除感染性组织和异物，是清创探查手术另外一个目的，颅内异物存留是后期颅内脓肿和功能障碍主要原因[25]。本文病例清除了钢筋、骨折片、毛发、血肿和破碎的脑组织，清除了可能的感染来源，这些都是为防治颅内感染和脑脊液漏所必须的。

综上所述，头部、颈部和胸部穿刺伤不常见，病情复杂，病死率和致残率高，其伤情评估和处理极具挑战性。CT平扫适合于初步伤情评估，CTA和三维影像融合可以准确的评估血管损伤。经过术前仔细的评估，简单的拔除穿刺物也可以是一种治疗选择，可以避免复杂的颈部探查手术。