颅内破裂动脉瘤血管内栓塞术后发生神经系统并发症的危险因素

赵喜鹏 张云峰

颅内动脉瘤破裂是引发蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因，目前主要采用开颅夹闭术及血管栓塞术治疗，但术后并发症可引起严重的神经功能障碍，甚至导致病人死亡[1，2]。本文探讨颅内破裂动脉瘤血管内栓塞术后发生神经系统并发症的相关危险因素，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：CTA或DSA确诊；具有血管内介入手术治疗指征；发病至就诊时间＜24 h；既往动脉瘤破裂小于3次；病人及家属签署知情同意书。排除标准：非颅内动脉瘤导致的SAH；假性动脉瘤、创伤性动脉瘤及医源性动脉瘤；近期有相关脑部手术史；合并严重心肺功能衰竭或其他严重躯体疾病。选取2015年5月至2018年5月收治符合标准的颅内破裂动脉瘤190例，其中男59例，女131例；平均年龄（65.26±10.59）岁。

1.2治疗方法 全麻下经股动脉入路行全脑3D-DSA检查，明确责任动脉瘤。采用单纯弹簧圈栓塞118例，支架辅助栓塞72例。术后即刻采用Raymond分级评估栓塞情况，术后行头部CT或DynaCT检查明确是否发生颅内出血。

1.3 术后处理 术后随访3个月，并由专职医师完成临床终点事件评估，高度怀疑脑血管痉挛需行DSA检查明确并再次采取血管内介入治疗；若出现新发神经系统功能障碍，则可进行头部CT/MRI检查以明确是否有新发缺血灶或出血现象。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行分析；计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；采用多因素logistic回归分析检验危险因素；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术后并发症情况 术后发生神经系统并发症21例，发生率为11.1%；其中血栓栓塞12例，术后早期再破裂出血4例，术中动脉瘤破裂3例，术后早期硬膜下出血或远隔部位脑实质出血2例。未发生神经系统并发症169例。

表1 颅内破裂动脉瘤血管内栓塞术后发生神经系统并发症危险因素的单因素分析结果

2.2 影响术后神经系统并发症的危险因素 单因素分析显示，年龄、脑梗死病史、高血压、术前Fisher分级、术前WFNS分级、术前Hunt-Hess分级、动脉瘤形态、动脉瘤瘤颈宽度、动脉瘤有小阜、介入治疗方式与颅内破裂动脉瘤血管内栓塞术后发生神经系统并发症有关（P＜0.05，表1）。多因素logistic回归分析显示，合并高血压病、术前Fisher分级Ⅲ～Ⅳ级、术前Hunt～Hess分级Ⅳ～Ⅴ级、宽颈动脉瘤、动脉瘤有小阜是颅内动脉瘤血管内栓塞术后发生神经系统并发症的独立危险因素（P＜0.05，表2）。

续表1

表2 颅内破裂动脉瘤血管内栓塞术后发生神经系统并发症危险因素的多因素logstic回归分析结果

3 讨论

颅内破裂动脉瘤保守治疗预后差；因此，对于具有手术指征的病人，应积极手术治疗，开颅夹闭术是较多采用的术式，但近年来血管栓塞术应用越来越广泛[3]，尤其在复杂动脉瘤或颅内多发动脉瘤，具有更为明显的优势[4]。然而，血管栓塞术具有较高的神经系统并发症发生率[5]，严重影响病人的预后。本文190例颅内破裂动脉瘤血管内栓塞术后神经系统并发症发生率为11.1%。

本文多因素logistic回归分析结果显示，合并高血压、Fisher分级Ⅲ～Ⅳ级、Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级、宽颈动脉瘤、动脉瘤有小阜是颅内破裂动脉瘤血管内栓塞术后发生神经系统并发症的独立危险因素。研究显示，动脉瘤位置与术后神经系统并发症相关[6]，但是本文却未得出相似结论，可能与本文后循环动脉瘤数量偏少有关。动脉瘤的发生、发展、破裂以及预后与是高血压密切相关[7]。合并高血压病的病人通常伴发颅内动脉粥样硬化，增加术后并发症的发生率。瘤囊小阜是动脉瘤壁较薄弱部分，且致密栓塞较为困难，而对小阜仅达到部分栓塞时，往往会导致囊腔内压力改变，造成破裂再出血[8]。以往研究也认为，颈宽动脉瘤、动脉瘤囊带有小阜与颅内破裂动脉瘤血管内栓塞术后血栓栓塞密切相关[9，10]。

我们预防术后继发神经系统并发症的经验：①做好充分的术前预案，尤其是存在高危因素的病人，待可控风险控制后再行手术，血压的控制对于手术非常重要，不仅要在整个围术期防治血压过高，也要注意维持适当的血压以保证颅内灌注压。②制定严格的并发症控制方案。术前明确诊断；术中确保动脉瘤得到致密栓塞，防止术后动脉瘤再次破裂或出血。宽颈动脉瘤是血管栓塞术的技术难点，应充分做好术前评估，制定完备的治疗方案。

综上所述，合并高血压病、Fisher分级Ⅲ～Ⅳ级、Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级、宽颈动脉瘤、动脉瘤有小阜是颅内破裂动脉瘤血管内栓塞术后发生神经系统并发症发生的独立危险因素，临床应对存在高危因素的病人提前做好术前预案，以减少术后并发症。