取消药品加成后公立医院补偿机制研究

2020-03-20马景贤

技术经济与管理研究 2020年3期

马景贤

（山西省煤炭中心医院，山西太原030006）

一、引言

公立医院一直以来都是我国医疗服务最重要的供给主体，由于我国实行的经济制度决定了我国公立医院的公益属性不会变。但是，其医疗资源匮乏与医疗服务需求之间的矛盾凸显，“看病难”、“看病贵”，出现了“一床难求”等现象，也由于患者医疗费用居高不下等原因，产生了很多医患矛盾。据统计，80%以上的公立医院都发生过诸如殴打、威胁、辱骂医生的“医患”矛盾，75%以上的公立医院发生过患者在诊疗结束后拒不出院或不缴纳住院费的现象。究其原因，与“药品加成”政策及衍生出的“以药养医”和公立医院补偿机制等一系列深层次问题有关。因此，针对“药品加成”政策有关的公立医院综合改革一直都在探索实践中，公立医院综合改革已经成为我国医改成败的关键。

目前，公立医院在全国范围内已全面开展综合改革，但是任何事情均有两面性。取消药品加成政策对公立医院的运营势必产生或多或少的影响，出现的亏损额是否由政府的财政补助填补？是否会影响医院的整体发展？为此，本研究在系统梳理药品加成政策和理论分析的基础上，通过山西省县级公立医院的具体数据来实证研究这些问题，为顺利推进公立医院综合改革提供一定的理论借鉴和政策依据。

二、药品加成制的定义、历史演变及其贡献

1.药品加成制的定义及政策依据

所谓药品加成是指借用市场营销学中的成本加成率定价法中的“进价加成定价”概念，在国家允许加成的前提下，形成药品的零售价格，进行最终售卖。百货商店、连锁零售店等零售业流行这种定价方法。

药品加成定价计算公式为：

支持药品加成定价的主要理论依据是药品购进到病人用药的过程是商品流通的一个环节，其间也需要相应成本支出。这些成本包括药剂师、医生和护士的相关人力成本、采购保管过程的物化成本和损耗成本。因此，从商品属性的理论视角，作为成本补偿的药品加成定价方法有一定的理论依据。

2.我国药品加成制的历史演变

我国医院最终药品价格长期以来实行的是加成制。从文献检索和内容分析看，我国药品加成制的历史演变存在四个标志性年份。

（1）1954 年（开端之年）。新中国成立不久，为确保公益福利性，医疗服务收费很低，其亏损额由政府财政予以补贴。随着医疗服务需求增加，财政补贴缺口越来越大，政府越显力不从心。为此，1954年原卫生部印发《关于医疗机构内部收费问题的原则意见》。该文件提出：“药品材料收费：按购进原价摊进包装、运输、消耗、储备及因调剂投药所需劳务费费用等，贵重药的加成率较原价一般不超过10%-15%”。

（2）2006年（控制之年）。随着我国人民生活水平的提高，“看病难、看病贵”的呼声日渐高涨。据统计，我国医疗费用增速已超过人均收入增速。为此，2006年国家发改委等8部门联合发文规定：县级公立医院药品加成比例不超过15%，中药加价比例不超过25%。

（3）2009年（改革动议之年）。2009年，国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》（国发〔2009〕12号）明确指出，推进医药分开，逐步取消药品加成。应该说，《医药卫生体制改革近期重点实施方案》为构建中国特色医药卫生体制指明了方向，是我国医药卫生事业改革发展划时代的里程碑。

（4）2017年（全面改革之年）。2017年，国务院总理李克强表示，全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成。随后不久，国家卫计委等7部门联合印发并实施《全面推开公立医院综合改革工作的通知》。按照规定要求，从2017年10月1日起，药品加成制度全面、彻底地退出公立医院。

3.药品加成制的历史贡献

毋容置疑，药品加成制曾经是我国公立医院的重要补偿机制，对我国医疗事业发展、人民健康保障、公立医院发展作出重大历史贡献。在计划经济时代，医疗服务和药品价格极低、政府财政投入有限，在当时实施的药品加成制才得使公立医院生存发展，保障了老百姓的基本医疗需求。即便是在实行社会主义市场经济阶段，公立医院的医疗服务价格仍然很低、政府财政投入仍然有限，而此时恰逢医疗保障制度发展，全民医保政策释放了大量的医疗需求，医疗需求呈爆发式增长。因此，药品加成定价获得的收入作为重要资金来源，稳定了公立医院的医疗人才队伍，医院基本建设和医疗设备等硬件设施条件得到了快速发展。可以设想，在医疗服务价格偏低及政府财政投入不足的双重压力之下，如果没有药品加成定价制度，我国公立医院就没有现今的发展。

三、推行取消药品加成制改革的政策依据

1.药品加成制度存在“两大弊端”

（1）加剧了“看病贵”和“看病难”

药品加成在计划经济时期及改革开放早期并未引起太多诟病。但是随后的社会发展现实表明，药品加成政策直接或间接地导致了药品价格“异变”，药品价格居高不下，是“看病贵”重要推手。一是在本已虚高的采购价基础上再加15%加成，进一步提高了最终药品价格，使公立医院成为了“药价虚高”的最直接责任者；二是促使医院在药品采购和医生处方方面更青睐价格高的药品，推高了病人医疗费用；三是在行政监管部门对药占比实行监管情形下，为了达到降低药占比的目的，医生大量开具非必须检查项目，也推高了病人医疗费用；四是公立医院推行绩效考核制度，促使医生通过开“大处方”、“多用药”、“用贵药”获取个人绩效和利益，使得医院用药行为和医疗态度极不端正，逐利之风盛行助推了原本已经很高的药品费用，加大了病人医疗负担和医患矛盾。总之，药品加成定价制度衍生出了严重的“以药养医”问题，医院和医务医疗行为逐渐扭曲，患者“看病贵”问题随之日益突出。

（2）药品加成制“负面诱导”医药市场

据统计，目前公立医院床位数四倍于民营医院，公立医院三级医院数量七倍于民营医院，公立医院的垄断格局非常明显。因此，在药品加成和药品回扣的双重刺激下，高价药品当然成为了医院和处方医生的首选。

药品加成制对医药市场发展的“负面诱导”主要表现在：一是催生了低端仿制药的大量研制生产，并虚高定价，导致医药市场出现的创新性差的低端高价仿制药泛滥。据统计，我国目前仿制药占比达到了96%，而新药市场基本被国际大公司垄断；二是对低价药有意“冷落”，造成价格低廉、疗效肯定、临床必需的药品短缺。

2.取消药品加成的积极意义

任何一项制度都是历史的产物，随一定的社会经济条件产生，也会随新的社会经济发展而消亡。笔者认为，目前取消药品加成政策的社会经济时机已经成熟。当时实行药品加成政策是具有特定历史条件的，是建国初期社会经济水平落后的特定产物，应随着我国社会主义市场经济发展适时改变，药品加成政策不具有可持续性。

理论上，医院都应以医疗服务为主要收入来源。但是目前医疗服务价格与医护技术劳动价值严重背离。因此，取消药品加成政策为提高医疗服务价格腾出了空间。只有取消药品加成政策才能有效解决“以药养医”问题，从根本上降低药品费用，切断药品与医院之间的利润链，挤出医疗费用的不合理成分，切实改善“看病贵”的窘境。

四、公立医院补偿机制的国际经验及启示

一个国家由于其社会体制、经济发展水平、历史文化等的不同，其公立医院筹办方式也会有所不同。通过总结美国、英国、德国等发达国家公立医院补偿机制的经验做法，为我国公立医院综合改革提供借鉴。

1.美国公立医院补偿机制的商业保险模式

美国公立医院所占比例仅为27%，都隶属于州及地方政府。接收公立医院医疗服务的主要对象是弱势群体，例如老人和无医保户，社会福利性质和“救助”色彩非常浓厚。美国公立医院收入来源主要靠政府财政补助，具有浓厚的“救助”色彩，其他来源很少。美国政府引入市场机制，政府补助由公立医疗保险制度基金和医疗救助制度基金组织运作，购买公立医院的医疗服务。

另外，美国公立医院早在20 世纪60 年代引入成本核算制度，应用相对成熟。美国是世界上医疗费用开支最高的国家，历届美国政府都尝试过各种改革，但成效甚微。

2.德国公立医院补偿机制的公共合同模式

德国公立医院的资金来源主要是政府财政补助、社会医疗保险基金。德国政府把这种资金补偿制度称为“双重筹资”制度。按照德国颁布的《卫生服务结构法》，公立医院自负盈亏，秉承“全成本覆盖”的原则，采用固定预算方式对医院运营成本予以弥补。

这项制度有两方面内容：一是政府为公立医院提供基础设施建设、购买医疗设备以及学科专业建设等所需资金，联邦政府和州政府分别承担一半比例的资金；二是疾病保险基金补偿公立医院的日常运作费用，依据公立医院的疾病诊断工作量及提供的医疗服务数量，由法定医疗保险公司决定公立医院获得补偿资金的多少。德国是最早建立社会保障制度的国家，推行以强制性医疗保险为主的社会保障制度，其覆盖了德国90%以上的人口，加上商业保险，为99.8%的德国人口提供了医疗保障。

3.英国公立医院补偿机制的政府主导模式

英国把医疗卫生事业视为纯公共产品，按照这种制度经济学的观点，注重公平优先，政府主导供给。因此，英国公立医院情况与我国极为类似。

英国早期实行全民免费医疗制度，带有浓厚“社会主义”性质。但是上世纪80 年代国家经济发展遭遇到了瓶颈，加上拨付给公立医院的财政补偿浪费太严重，公立医疗的低效率让英国政府的“公平优先”原则受到了挑战。从上世纪90 年代开始，英国开始对公立医院财政补偿制度进行改革。

英国政府对公立医院补偿制度改革和监管制度改革是一并推进的。在监管制度改革方面，英国组建了具有法人资格的公立医院托拉斯，拥有独立的财权、人事任命权与经营管理权。英国财政部对公立医院托拉斯的投资、贷款、节余资金使用等加以管制，摆脱了从属关系，财政部以独立仲裁者的身份对公立医院托拉斯财务行为予以监管。同时公立医院托拉斯每年面向社会发布自身财务情况，接受社会舆论的监督。

在补偿机制方面，根据医院托拉斯设立的章程，英国财政部以国有资产入股，以所有者身份参与对其财务的监管。如果公立医院欠有财政部的债务，则每年由公立医院托拉斯缴入当地的卫生管理局，当地卫生管理局核准公立医院托拉斯的医疗资质，选择服务优质、价格适度的公立医院托拉斯，凭此债务凭证为居民购买医疗服务，也促进了各个公立医院托拉斯之间的竞争和提高了医疗服务效率。

4.国际经验及其启示

第一，中央和地方政府财政一起承担了公立医院的大部分补偿责任。目前我国不同地区的财政能力差异性较大，如果不能通过中央财政的专项转移支付，让中央政府承担一定的财政补助补偿责任，那么中西部地区的公立医院改革势必会受到补偿不到位的制约，导致全国医疗单位综合改革进程滞后。

第二，以提高公立医院的管理效率和成本费用控制为目标。我国应研究考虑公立医院的产出，从其提供的医疗服务质量、数量和内部管理水平等多方面，综合确定对这些医疗的亏损补偿额度。

第三，只对符合区域卫生规划的公立医院基础设施建设和医疗设备购买项目进行适当补偿。例如，德国的疾病基金会参与当地的卫生规划，从当地居民的医疗需求出发，来决定公立医院的规模和结构比例。为此，我国公立医院的建设不应搞盲目扩张，应该加强对我国地方卫生事业的整体规划建设。

五、取消药品加成后公立医院补偿机制的建设思路

1.合理调整医疗服务价格

医疗服务价格无法真正反映医疗技术人员价值，是导致过度医疗、诱导患者医疗需求的重要原因之一，调整医疗服务价格实际上是医药卫生部门、公立医院医院、医务人员和患者等利益相关方的利益调整。因此，调整提高医疗服务价格是取消药品加成政策的配套措施，也是公立医院改革的必由之路。

判断本轮医疗服务价格调整政策效果的主要标准是：公立医院的收入来源是否由主要靠药品耗材收入转变为靠医疗技术和医疗服务；医疗人员收入“阳光化”程度有多少，是否与医疗服务贡献相对应；患者是否没有大的短期损失和是否有长期收益，低收入患者和特殊病种人群等弱势群体是否受到应有保护；财政政策、医保政策能否合理衔接、配套和执行到位。

2.公立医院价格调整应遵循的原则

（1）分类分步推进原则

当前的医疗改革主要内容是调整医疗价格结构，即在推进医药分开、取消药品加成政策的同时，调整医疗服务价格。这类改革调整遵循“总量控制、结构调整”的原则，是医疗服务价格的结构性调整，总量控制，结构内部有升有降。而未来则可能不排除进行单纯性医疗服务价格调整，对个别项目费用予以上调，这种情况也是医疗服务价格调整的范畴，但是区别于现在改革内容。为此，这两种改革应采取不同程序和不同步骤来分类分布实施。

（2）确保患者负担水平不能有大的波动

目前，取消药品加成政策正在推行，总体上医疗服务价格还是存在较大的调整空间。为此，可通过精细测算及实证模拟等手段，辅以财政补贴及医保报销政策，避免患者经济负担水平有较大波动。特别是对于慢性病患者以及特殊病种人群等弱势群体，应该用医保手段予以调整和缓冲。

（3）有利于稳定提高医务人员收入

要基于科学测算进行医疗服务价格调整，在保证医院整体收入不减少的前提下，积极引导医务人员少开药、少检查，而以高效优质医疗服务来提高医务人员收入，逐步形成靠医疗技术服务而不是靠卖药来获得的良性循环发展。

3.政策投入责任到位

取消药品加成政策后，公立医院的补偿机制主要依靠医疗服务收入和政府财政补助。考虑到公立医院的公益性质和患者有限支付能力，政府补助是确保公立医院补偿到位的最现实选择。尽管国家多次明确提出加大财政投入，但是实际上公立医院获得的财政投入仍然有限，不得不借贷获得银行长期贷款而维持医院运营。为此，政府应该重点考虑公立医院取消药品加成后的长期债务处理，避免因偿还债务本息而降低医务人员收入。政府应该增强对公立医院的重视程度，在编制财政预算时，提高对公立医院卫生事业投入在年度总预算中的比例，保持与所在省市国民经济和社会发展水平相适应。

六、案例：2010-2017年山西省县级公立医院补偿机制研究

1.案例背景

为推进山西省医药卫生体制改革，解决老百姓“病有所医”问题，2012年以来，山西省分两批全面开展了包括取消药品加成（中药饮片除外）的县级公立医院综合改革试点，坚持公立医院公益性的基本定位，建立起公益性、调动各方面积极性和保障持续的运行机制。为实现县域医疗资源条件的有效配置，发挥县级公立医院的引领作用，2017年山西省实施了县乡医疗卫生机构一体化改革。

2.资料来源

数据来源于《中国卫生健康统计年鉴》（2010-2016）和山西省卫生统计信息中心，随机抽取山西省125个县级综合公立医院，考虑到少数医院数据缺失和统计错误，最终选取了107所县级综合公立医院。

3.研究方法

在数据的动态分析上，本文采用结构变动度来研究县级综合公立医院的门诊和住院收入结构构成变化。

结构变动值（Value of Structure Variation，VSV）的计算公式为：VSV=Xi1-Xi0。其中i 为费用项目序列号；0 为期初；1 为期末。

结构变动度（Degree of Structure Variation，DSV）的计算公式为：DSV=∑ ||Xi1-Xi0。其中，Xi0表示期初第i项费用占总费用的构成比（%）；Xi1表示期末第i项费用占总费用的构成比（%）。

4.研究结果

（1）样本县级公立医院整体收入变动情况

从表1 可以看出，样本县级公立医院的总收入逐年递增，平均环比增长率为17.6%。其中，各年度医疗收入总体逐年增加，但是其占比自2012 年起下降趋势明显；各年度县级公立医院的财政收入逐年递增，自2013 年起，县级公立医院财政收入增长幅度大于对应总收入增长幅度；而药品收入占比总体呈下降趋势，显示县级公立医院的综合改革初见成效。

表1 2010-2016年样本县级公立医院总收入

（2）门诊收入项目的结构变动情况

表2 可以看出：①2012 年门诊收入结构变动度为8.21%，是历年来的最大变动幅度，此后结构变化度逐步减小，门诊收入明细项目变化趋于稳定；②药品收入变动度最大，2016 年以前正向变动，呈现逐年增加趋势；③检查收入变动度次之，2012年以后负向变动，变动度呈现下降趋势。

表2 2010-2016年山西省县级公立医院门诊收入结构变动值及变动度情况

由表3可知：①药品销售和检查收入对样本县级公立医院的门诊收入结构变动度的贡献最大，累计达56.18%；②挂号、诊察、手术、治疗等医疗服务技术性收入的累计贡献率仅为25.72%，远远不及检查、化验和药品销售等非技术性收入（累计贡献率为56.81%）。

表3 2010-2016年山西省县级公立医院门诊收入的结构变动贡献率

（3）住院收入的项目变动情况

由表4可知：①2012年以前的县级公立医院住院收入结构变动最大，之后趋于缓和；②2012-2016年县级公立医院的药品收入持续呈负向变动；③2012-2016年县级公立医院的化验收入和检查收入呈持续正向变动。据此，可以发现县级公立医院的药品销售收入在住院总收入中占比一直呈现下降趋势，而化验和检查收入占比则呈上升趋势。

表4 2010-2016年山西省县级公立医院住院收入的结构变动度

由表5可知：①诊察、手术、治疗、床位、护理等技术性收入的累计结构变动贡献率仅为29.20%；②药品销售、检查、化验等非技术性收入的累计变动贡献率达44.09%；③药品销售收入结构变动最大，累计结构变动贡献率为22.73%。

表5 2010-2016年山西省县级公立医院住院收入的结构变动贡献率

5.讨论与分析

（1）县级公立医院补偿机制改革初见成效

研究结果显示，县级公立医院取消药品加成政策后，减少的合理收入通过医疗服务价格调整、财政补助得到补充，有效阻断了“以药养医”灰色链条，“以药养医”现象得到缓解。当然，单纯依靠取消药品加成政策并不能完全切断“以药养医”的利益链，必须综合控制医疗费用不合理增长，构建公立医院医疗费用不合理增长的评价体系，并将评价结果纳入公立医院的绩效考评和与财政补助挂钩，巩固来之不易的改革成效。

（2）政府财政补助逐年增加

根据《山西省全面推开县级公立医院综合改革实施方案》，取消药品加成政策的亏损额由财政补偿55%。目前山西各级政府财政对县级公立医院财政补助逐年增加，为县级公立医院的综合改革提供强有力保证。县级公立医院公益性得到进一步保障。

（3）医疗收入结构逐步改善

结合山西二级公立医院的人均住院费用远低于全国平均水平和次均门诊费用略高于全国平均水平的统计资料，说明山西省县级公立医院的住院收入结构调整优于门诊收入。为此，理顺医药服务价格是本轮县级公立医院改革的关键，必须健全公立医院成本核算，科学测算医疗服务价格，建立市场调节和政府指导相结合的医疗服务定价机制，充分体现医疗技术服务的真正价值。