基于奥马哈系统的延续护理对肝癌出院患者生命质量的影响

王红丽， 曹艳， 陈玲， 徐春艳

原发性肝癌是主要恶性肿瘤之一，据统计，中国的肝癌新发病例和死亡病例占全球一半以上[1]。该病具有起病隐匿、发展迅速、预后差的特点，其5年生存率只有14%[2]，对患者的生命安全及生命质量造成了严重威胁。手术是首选的治疗方案，但术后及出院后仍需持续进行保肝、增强免疫力、化疗等治疗[3]。因此，出院后的延续护理至关重要，相关研究显示，93.75%原发性肝癌手术患者有较高的延续护理需求[4]。目前，临床对出院患者多采用口头健康指导、电话随访及复诊，其形式单一、针对性较差，缺乏患者认知行为转变的考核、监督和追踪评价，患者身心康复效果不明显[5]。奥马哈系统是美国护士协会认可的一种标准化护理语言体系，它从整体模式评估患者健康问题，并提供护理干预和成效评价，是简化了的护理程序[6]，现已被广泛应用于护理的多个领域。为探讨基于奥马哈系统的延续护理在肝癌患者中的应用价值，本研究以奥马哈系统为理论框架，以某三级甲等专科医院肝胆胰外科行手术治疗后即将出院的80例肝癌患者为研究对象，制订肝癌出院患者延续护理方案并实施，旨在为提高肝癌患者术后生命质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2018年1月在乌鲁木齐市某三级甲等专科医院肝胆胰外科行手术治疗后即将出院的80例肝癌患者为研究对象。纳入标准：①患者均行肝癌根治性手术，术后无伴有心、肺、肾等严重的功能障碍；②能进行正常的沟通和交流；③长居地在该市或邻近的周边城市；④自愿参加该研究，并签署知情同意书。排除标准：①转移性肝癌及肿瘤腹腔内转移；②合并其他严重疾病或严重并发症者；③辖区以外不便于联系和不愿意配合者。利用随机数字表法将80例患者分为对照组和观察组各40例。对照组采用常规延续护理，观察组采用基于奥马哈系统的延续护理。两组患者在性别构成、年龄、文化程度、肝功能Child-Pugh分级、手术方式等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法对照组由责任护士给予常规的口头及书面出院指导，主要包括用药、饮食指导及疾病注意事项告知；出院后6个月内每月定期到医院进行常规复查1次，并于患者出院后1周、2周、4周时分别进行电话随访1次，之后每月1～2次，了解患者疾病转归情况。

1.2.2 观察组干预方法观察组采用基于奥马哈系统的延续护理干预3个月，具体实施如下。

1.2.2.1 成立延续护理小组为提高肝癌患者出院后生命质量，满足患者需求，科室成立了延续护理小组，由护士长担任组长，医生、营养师、研究者各1名及护士4名组成。组长根据小组成员专业技术能力和层次水平进行分工，制定岗位职责和工作内容，进行全程质量监控，以确保基于奥马哈系统的延续护理教育顺利完成。

1.2.2.2 建立规范的随访机制对延续护理小组成员进行奥马哈系统相关知识、肝癌术后主要护理问题及干预措施进行统一培训和考核，确保延续护理实施的同质性和效果[7]。

1.2.2.3 制订基于奥马哈系统的延续护理计划奥马哈问题系统分为4个领域，即环境领域、社会心理领域、生理领域和健康相关行为领域。本研究将护理计划分为两个阶段。第一阶段：患者出院时实施。首先，全面评估患者社会环境、心理、生理状态及健康行为，完成测评；其次，通过面谈明确患者的需求，制定延续护理方案，主要包括饮食健康、用药指导、疼痛控制管理、心理健康、康复锻炼、术后可能出现的并发症的观察及处理等多方面内容[8]，建立完整的个人档案。第二阶段：患者出院后随访，包括出院后3天、第1个月1次/周、第2～3个月1次/2周的电话随访；出院1个月的家庭访视，重点了解患者的家庭和社会环境、心理状态及健康相关知识的掌握情况，评估康复状况，针对存在的问题制定科学的解决方案，出院3个月复查时针对存在的问题重点评估，观察干预效果。

1.2.2.4 基于奥马哈系统的延续护理干预措施奥马哈干预系统共4个步骤。①健康教育、指导和咨询：首先，建立出院延续护理服务微信交流群，管理员为护士长，出院时患者或家属加入该群，小组成员将与肝癌康复和自我护理相关的链接共享到此群，为患者提供相关健康知识，并于每天20∶00～21∶30回复患者咨询的相关问题，给予专业的指导；其次，按照基于奥马哈系统的延续护理计划进行电话随访；最后，定期开展健康教育大讲堂，邀请院内外知名专家进行讲座和现场答疑，邀请患者或家属参加。②治疗和程序：按照护理计划进行家庭访视，全面评估患者身体状况，如自我护理能力、每日可耐受的活动量、疼痛的程度和持续时间、饮食结构及有无并发症的发生，如腹胀、腹痛、恶心呕吐、黄疸、贫血等症状[9]。③个案管理：评估患者的健康行为，有无遵医嘱按时服药、有无坚持康复锻炼、有无饮酒等，是否养成了良好的生活习惯等；评估患者的心理及社会因素，是否能与家人和睦相处、积极参加各类社交活动，患者及其家属对治疗的态度等，对存在的健康问题给予科学合理的指导和教育。④监督：通过电话随访、家庭访视对患者实施监督管理。

1.3 观察指标

1.3.1 奥马哈评价系统针对奥马哈问题系统4个领域，即环境领域、社会心理领域、生理领域和健康相关行为领域，分别从患者的认知(K)、行为(B)和状况(S)3个维度的改善情况进行评价。采用Likert 5级评分法，认知：1分(没有认知)～5分(充分认知)；行为：1分(不恰当)～5分(一贯恰当)；状况：1分(症状极其严重)～5分(无症状)，分值越高表明干预的效果越明显。该量表Cronbach'sα系数为0.89，具有较好信度、效度。

1.3.2 自我护理能力采用Kearney等[10]设计的自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)测评患者的自我护理能力。ESCA包括自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平4个维度，合计43个条目，各条目均采用1～4级分赋分法，得分越高提示患者的自我护理能力越强。

1.3.3 生命质量测量采用由欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)设计的恶性肿瘤患者生命质量测定量表(QLQ-C30)测评患者的生命质量[11]。本研究选取了其中的5个功能(躯体、认知、情绪、角色和社会功能)和3个症状(疼痛、疲劳和恶心呕吐)领域进行测评，各条目均采用1～4分赋分法，其中功能领域得分越高提示生命质量越高，症状领域得分越高则表示生命质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者护理结局的认知、行为、状况改善情况比较

干预3个月后，观察组在环境、社会心理、生理和健康相关行为等4个领域中的认知、行为和状况改善情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者护理结局的认知、行为、状况改善情况比较 分

2.2 两组患者干预前后组内及组间自我护理能力情况比较

①组内比较：干预后两组ESCA量表中自我护理技能、自护责任感、自我概念及健康知识水平各条目得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但观察组较对照组更为显著；②组间比较：干预前两组差异无统计学意义；干预后观察组各维度得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注：t1与P1表示两组组内干预前后的比较；t2与P2表示两组间干预前后的比较

2.3 两组患者干预前后组内及组间QLQ-C30量表得分情况比较

①组内比较：干预前后QLQ-C30量表功能领域(躯体、认知、情绪、角色和社会功能)和症状领域(疼痛、疲劳和恶心呕吐)各条目得分差异均有统计学意义(P<0.05)，但观察组较对照组更为显著；②组间比较：干预前两组差异无统计学意义；干预后与对照组相比，观察组功能领域各条目得分显著升高，症状领域各条目得分显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后QLQ-C30量表得分情况对比 分

注：t1与P1表示两组组内干预前后的比较；t2与P2表示两组间干预前后的比较

3 讨论

3.1 基于奥马哈系统的延续护理有利于提升肝癌患者护理结局

奥马哈系统能够准确找出患者的护理需求，帮助患者及其照顾者解决影响患者康复的主要问题[12]。本研究发现，饮食健康、用药指导、疼痛控制管理、心理健康、康复锻炼、术后可能出现的并发症的观察及处理是肝癌出院患者遇到的主要护理问题，延续护理小组成员根据奥马哈问题系统和干预系统制定延续护理计划和干预措施，主要是发挥患者的主观能动性、提高依从性和积极参与全程管理，正确认识自身存在的问题，从而引导正确的行为，改善现有状态。本研究结果显示，干预后观察组在奥马哈问题系统4个领域中认知、行为和状况上的改善情况优于对照组，差异均有统计学意义，这与陶震华等[13]的研究结果一致。说明基于奥马哈系统的延续护理教育能帮助患者提高对自己的认知、转变不良行为和态度、提高自我管理能力，从而改善症状、提升患者的护理结局，帮助患者尽早回归家庭角色和社会系统[14]。

3.2 基于奥马哈系统的延续护理能够提高患者的自我护理能力

本研究结果显示，干预3个月后，观察组患者自我护理能力(ESCA)各维度评分均高于对照组，差异具有统计学意义。这提示，基于奥马哈系统的延续护理能提高肝癌出院患者的自我护理技能和健康知识水平，增强其自护责任感和自我概念，能发挥对居家护理的主观能动性，这与栾昕等[15]的研究结果一致。另外，观察组自我护理技能和健康知识水平差异最显著，分析原因为科室除了有电话随访和家庭访视外，还建立了延续护理微信交流群，成员涉及了专业医生、专科护士及营养师三个领域的人员，而不单是护理人员，患者可通过多种渠道获取自我护理技能和健康相关知识，得到专业化和科学的指导，患者的自我护理能力显著提高。

3.3 基于奥马哈系统的延续护理可提高肝癌患者术后生命质量

由于肝癌是一种恶性程度极高的肿瘤，治愈周期长且易复发，因此对患者的生命质量造成了极大的影响。本研究结果显示，干预3个月后观察组的生命质量(QLQ-C30)得分明显高于对照组，这与相关文献研究结果相符[16-18]。干预过程中，奥马哈系统能帮助护士准确找出患者康复过程中的主要护理问题及患者的需求，从而为患者制定有针对性、细化的延续护理方案，提供持续、无缝隙、专业化的服务，通过专业人员进行症状管理、健康的饮食指导、正确的康复锻炼方法和心理疏导，逐步改变了患者的不良行为、治疗态度和负面情绪，提高了患者的自我管理能力和术后生命质量。

本研究也存在一定的局限性。本研究由于时间限制原因，样本量相对较少、随访时间不够长，在今后进一步研究中将对出院后多个时间点进行随访评估，如6个月、1年等，全面评价基于奥马哈系统的延续护理对提高肝癌出院患者生命质量的效果。

综上所述，基于奥马哈系统的延续护理能够从不同层面转变患者的观念，帮助护理人员获取患者的护理需求，并针对问题提供有效的教育和指导，帮助患者解决康复过程中遇到的问题，并对改善的过程进行监督，追踪评价结局，提高肝癌患者的术后生命质量。